2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南

摘要:

目的 对2008年版“拯救脓毒症运动:国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南”进行更新.设计召集代表30个国际学术团体的68名国际专家形成共识委员会,委员会专家在参加一些国际重要会议时以小组名义会面,这一过程自始至终没有经济利益的介入和冲突,整个指南形成过程中没有任何企业基金的支持.各分组组长、联合主席、副主席和个别挑选出的组员进行单独会晤.各分组间以及全体委员会成员之间通过电话会议和电子化方式讨论,形成2012年更新指南[1].方法 作者根据推荐等级评估(GRADE)系统的原则来指导证据质量的评价,由最高等级(A)到最低等级(D),将推荐强度分为强烈推荐(1)或一般推荐(2).需要强调的是,根据低级别的证据做出强烈推荐存在潜在缺陷,有些推荐未予分级(UG).推荐分为3组:①直接针对严重脓毒症的推荐;②针对危重病患者一般治疗并且优先适用于严重脓毒症的推荐;③针对小儿脓毒症的推荐.结果 通过表格列出重要的推荐和建议,包括:诊断脓毒症6h内早期定量复苏(1C);抗微生物治疗前留取血培养(1C);尽早实施影像学检查以确认潜在的感染源(UG);对脓毒性休克患者(1B)和严重脓毒症无休克的患者(1C)在诊断1h内开始广谱抗微生物治疗;合适的情况下对抗微生物治疗进行每日评估以实现降阶梯方案(1B);在确诊12h内,权衡利弊后选择控制感染源的方法(1C);使用晶体液进行初始液体复苏(1B),对继续需要大量晶体液才能维持平均动脉压(MAP)的患者考虑加用白蛋白(2C),并且避免应用羟乙基淀粉;对脓毒症导致的组织低灌注和怀疑低血容量的患者,初始液体复苏可用最低30 ml/kg的晶体液冲击(一些患者可能需要更快速度和更大量的液体输注)(1C);只要动态或静态指标提示血流动力学改善,继续液体冲击治疗(UG);为维持MAP≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血管升压药中首选去甲肾上腺素(1B);需要额外的药物维持血压时加用肾上腺素(2B);血管加压素(0.03 U/ min)可与去甲肾上腺素合用提升MAP,同时减少去甲肾上腺素的用量,但不应作为初始血管升压药物应用(UG);多巴胺仅在一些极特殊情况下推荐应用(2C);存在下列情况时,予以多巴酚丁胺静脉输注或与血管升压药合用:(a)心脏充盈压增高和心排血量减低,提示心功能不全,或(b)尽管达到了足够的血容量和MAP,仍持续存在组织低灌注表现(1C);成人脓毒性休克患者,如果液体复苏和血管升压药物能够维持血流动力学稳定,则避免静脉使用氢化可的松(2C);无组织灌注不足、缺血性冠状动脉疾病和急性出血等情况时,维持血红蛋白(Hb)目标值在70~ 90 g/L(1B);对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者使用低潮气量(1A)并限制吸气平台压(1B);对ARDS患者至少使用最低水平的呼气末正压(PEEP)(1B);对中、重度ARDS患者使用高水平而非低水平的PEEP(2C);由ARDS引起的严重的难控性低氧血症的脓毒症患者采用肺复张手法(2C);在有相关设施使用经验的情况下,脓毒症引起的ARDS氧合指数(PaO2/FiO2)≤100 mm Hg时可采用俯卧位通气(2C);对机械通气患者在无特别禁忌情况下应抬高床头(1B);对存在ARDS但无组织低灌注证据患者,采用保守的液体复苏方案(1C);制定撤机和镇静方案(1A);以特定的滴定终点为目标,使用最小剂量间断或持续输注给药镇静(1B);无ARDS的脓毒性休克患者,尽量避免使用神经肌肉阻断剂(1C);早期ARDS且PaO2/FiO2< 150 mm Hg的患者短期使用神经肌肉阻断剂(<48 h)(2C);制定程序化的血糖管理方法,当连续2次血糖水平超过10.0 mmol/L(180 mg/dl)时,开始使用胰岛素,以血糖水平上限≤10.0 mmol/L为目标(1A);持续的静-静脉血液滤过与间断血液透析的效果相当(2B);预防深静脉血栓形成(1B);对有出血危险因素的患者预防应激性溃疡以避免上消化道出血(1B);诊断严重脓毒症或脓毒性休克48 h内,如果可以耐受,采用经口或肠内(需要时)营养,而非完全禁食或仅给予静脉输注葡萄糖(2C);入住重症监护病房(ICU) 72 h内(2C)尽早制定治疗目标,包括治疗计划和临终计划(合适的情况下)(1B).针对小儿严重脓毒症特别推荐:使用面罩吸氧、高流量鼻导管吸氧或鼻咽持续PEEP治疗呼吸窘迫和低氧血症(2C),体格检查作为治疗终点,例如毛细血管再充盈;5 ~ 10 min内使用20 ml/kg的晶体液或等效白蛋白治疗脓毒症相关的低血容量(2C);对心排血量减低合并外周血管阻力增加的脓毒性休克,强心药和血管扩张剂更为常用(2C);仅对怀疑的或已证实的“绝对”肾上腺功能不全的儿童使用氢化可的松(2C).结论 关于严重脓毒症患者最佳治疗的诸多一级推荐,在国际专家中意见高度一致;尽管在治疗的许多方面证据支持较弱,但有关脓毒症或脓毒性休克紧急治疗的基于循证医学的推荐,是改善这类危重病患者预后的基础.

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作者:
高戈 [1]
冯喆 [1]
常志刚 [1]
唐普贤 [1]
佟宏峰 [1]
期刊:
《中华危重病急救医学》2013年25卷8期 501-505页 MEDLINEISTICPKUCSCDCAEMBase
栏目名称:
标准与指南
DOI:
10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2013.08.016
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