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第325例发热-淋巴结肿大-中性粒细胞升高-双肺弥漫性病变-皮疹

摘要:

病历摘要<br>  患者男,38岁,因“反复发热7个月余,颈部肿物6个月,咳嗽、气促2个月余”于2012年8月21日入住广西医科大学第一附属医院呼吸内科。2012年1月10日患者开始无明显诱因出现发热,体温最高39.5℃,发热多为午后及夜间出现,时有剑突下阵发性钝痛,每次持续约1~2 h,伴心悸。2012年1月底出现双侧指间关节及膝关节游走性疼痛,伴双腿酸软乏力;2月初出现双侧颈部淋巴结逐渐肿大,伴压痛,于2月22日就诊我院血液科,查血WBC 27.2×109/L,肺部CT未见异常,骨髓细胞学及活检:镜下高增生性骨髓象,粒细胞系占绝对优势,考虑感染性骨髓象。左颈部淋巴结活检:淋巴结反应性增生,难与淋巴瘤区别。诊断“细菌性败血症?淋巴瘤待排”,先后予克林霉素、哌拉西林他唑巴坦钠、左氧氟沙星、万古霉素治疗1周后,症状体征好转,排除淋巴瘤后于3月1日出院。10 d后患者再次发热,体温波动于37.6~38.6℃,于4月27日就诊当地医院,期间查WBC 29.4×109~40.0×109/L,中性粒细胞0.753~0.895,血红蛋白105~108 g/L,血小板385×109~473×109/L,抗中性粒细胞胞质抗体核周型(±)。左颈部淋巴结活检可见较多浆细胞、组织细胞增生,局部中性粒细胞浸润,伴显著血管炎(小动脉和小静脉内膜炎),血管内皮细胞增生,管腔高度狭窄,淋巴细胞浸润。诊断为“系统性血管炎”,4月27日开始予甲泼尼龙(80 mg/d)冲击治疗+4月30日加环磷酰胺(累积量0.3 g),治疗期间曾出现皮疹,考虑为环磷酰胺过敏所致,遂停用环磷酰胺,4月30日甲泼尼龙减量为40 mg/d,期间患者体温下降、皮疹消退,5月27日改口服泼尼松60 mg/d出院,出院后不规则应用泼尼松治疗(具体不详)。6月5日患者再次发热,体温达39℃,并出现咳嗽及活动后气促就诊当地医院。胸部CT示:两肺广泛渗出性阴影,右肺上叶及中叶呈大叶性肺炎改变(图1 A )。血WBC 41.6×109/L,中性粒细胞0.860,予头孢哌酮舒巴坦钠及阿米卡星抗感染治疗后病情进展,肺内病灶较前明显增多,出现Ⅰ型呼吸衰竭,6月19日以“重症肺炎”转至该院ICU予机械通气,并先后予亚胺培南西司他丁、氟康唑、甲泼尼龙80 mg/d、免疫球蛋白等治疗1周后,患者咳嗽、咳痰、气促等症状好转,激素逐渐减量,7月6日泼尼松20 mg/d,7月18日减为10 mg/d。7月24日复查CT提示右肺上叶及中叶大片实变影较前明显吸收(图1B),但患者仍有低热及活动后气促,于8月1日停用泼尼松,为进一步诊治于8月21日转至我院。患者自起病以来精神、食欲、睡眠欠佳,二便正常,体重无明显改变。既往体健,吸烟18年。

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作者: 杨美玲 [1] 邱晔 [1] 张建全 [1] 钟小宁 [1] 柳广南 [1] 曾文 [1]
期刊: 《中华医学杂志》2014年40期 3188-3190页 MEDLINEISTICPKUCSCDCA
栏目名称: 疑难病例析评
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.40.017
发布时间: 2014-11-21
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