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直肠癌穿孔高位肠瘘营养支持一例

摘要:

患者,男,70岁,身高175 cm,体重60 kg,以“急性腹痛腹肌强直直肠癌穿孔,咳嗽、气促”为主诉于2012年6月14日入福建医科大学附属协和医院院。患者36 h前因腹痛急诊行“剖腹探查”,术中诊断“直肠癌穿孔”,行“直肠癌切除+乙状结肠造口”术。5h前因低氧血症,转诊我重症医学科。查体:近3个月来食欲无明显变化,体重下降约2 kg。查体:体温:36.4℃,心率:100次/min,呼吸:23次/min,血压:152/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚,胃肠减压4 h约220 ml,双下肺可闻及少量湿性啰音,心律齐,未闻及病理性杂音。腹稍膨隆,软,腹部正中可见一长约20 cm手术瘢痕。腹腔各引流管少量淡黄色清亮液体。乙状结肠造瘘口黏膜红润,未见排泄物。腹部除手术切口外轻压痛、无明显反跳痛,未闻及明显肠鸣音。诊断:(1)直肠癌并穿孔、急性弥漫性腹膜炎、直肠癌切除+乙状结肠造口术后;(2)肺部感染;(3)高位小肠切口瘘。辅助血液学检查:白细胞:10.23×109/L,中性粒细胞:94.04%,降钙素原:30.81μg/L,白蛋白:21.6 g/L,前白蛋白:115 mg/L,葡萄糖:7 mmol/L,肺部CT:双肺炎症。 NRS2002风险筛查5分,SGA营养评估:中度营养不良。入科后予抗感染、补液、营养支持等处理。因患者胃潴留量较多,继续胃肠减压,予全肠外营养(TPN)(6270 kJ),促胃肠动力。治疗第6天患者发热,体温最高38.2℃,感腹胀,查体胃肠减压量少,手术切口较前红肿,肠鸣音4次/min,造瘘口可见少量排泄物,予拔除鼻胃管,清流质饮食(少量米汤),仍以肠外营养( PN)为主(6270 kJ),继续促胃肠动力。治疗第12天患者腹胀较前明显,感恶心,仍反复发热,体温最高38.5℃,查体腹稍膨隆,各引流管引流少量淡黄色液体,挤压手术切口可见少量淡黄色液体溢出,肠鸣音弱,1次/min,造瘘口可见排泄物量约180 ml,予禁食、胃肠减压,TPN(6270 kJ),抑制消化液分泌、保护肠道黏膜、调节肠道菌群、调整促胃肠动力药物。切口分泌物送检示粪肠球菌感染,予拆除皮钉,加强换药,调整抗生素。治疗第17天,患者仍腹胀,反复发热,体温最高38.3℃,查体腹膨隆,挤压手术切口可见少量淡绿色液体溢出,肠鸣音2~3次/min,造瘘口可见排遗量约5 ml,考虑小肠切口瘘可能,经胃管行泛影葡胺造影诊断小肠切口瘘(瘘口较小位于空肠近端),遂完全敞开手术切口,在肠瘘的近端放置一个引流管引流肠液,调整抗生素并经验性抗真菌治疗,继续禁食、持续胃肠减压、抑制消化液分泌, TPN (8360 kJ )、保护肠道黏膜。随着治疗的进展,该患者谷氨酰转肽酶逐渐升高,考虑长时间肠外营养引起的胆汁淤积。此时患者自觉腹胀较前有所减轻,生命征平稳,肠鸣音约2次/min,胃肠减压量少,瘘口引流量约120 ml,予拔除胃管,经肠瘘的远端放置空肠营养管进行肠内营养,1周后肠瘘引流量没有明显增加,为充分利用整个消化道,分别经口及经瘘口给予肠内营养,成分以短肽型肠内营养为主,量从250 ml 逐渐增至1800 ml。营养治疗过程中,该患者前白蛋白明显改善,血糖控制平稳,胆汁淤积症状得到缓解,同时全身炎症状态也得到了控制,患者于2012年8月10日出院。患者又于2012年9月12日在我院外科行“肠粘连松解+小肠部分切除+乙状结肠造口闭合+小肠内排列+阑尾切除术”,术后恢复良好。

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作者: 陈冬梅 [1] 翁钦永 [1]
期刊: 《中华医学杂志》2016年96卷34期 2760-2760页 MEDLINEISTICPKUCSCDCA
栏目名称: 病例报告
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.34.016
发布时间: 2016-09-27
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