换一批摘要目的:研究分析血液透析患者发生跌倒不良事件的根本原因,针对这些原因为患者提出并制定有效的、针对性的护理对策.方法:采用RCA根本原因分析法,对发生跌倒护理不良事件的18例血液透析患者进行回顾性分析.结果:发现患者发生跌倒的主要原因:有责任护士宣教不到位、安全管理意识薄弱、患者自我评估过高、家人陪伴缺失、护理流程落实不到位或是资源环境方面等问题.结论:通过加强护患之间的沟通与协作;促进护士健康教育理念的改变;营造安全的就医环境等;降低了血液透析患者院内跌倒的发生率.
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