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以消化道出血为突出表现的直肠子宫内膜异位症1例

摘要:

患者,女,36岁,主因周期性腹痛5年,便血半年于2010年4月10日就诊.5年前无明显诱因出现月经期间腹痛,无烧心、反酸,无恶心、呕吐、腹胀,无发热、腹泻,伴月经失调、性交痛及不孕,在外院诊断为"子宫肌瘤及卵巢囊肿",行"腹腔镜下子宫肌瘤剥除术及卵巢囊肿剥除术",术后患者腹痛无缓解,并呈进行性加重.3年前就诊于我院,诊断为"子宫肌瘤、子宫腺肌症及右侧卵巢囊肿",行"子宫肌瘤挖除+右附件切除+局部病灶电灼术+黏连松解术",术后患者症状仍无缓解,并逐渐加重.半年前患者经期出现便血,色鲜红,无黏液脓血,伴便秘及肛门坠胀感,无排便时肛门疼痛,无里急后重、发热、腹泻,经间期大便正常.患者自发病以来体质量无下降.既往体健,无"肝炎、结核"等传染病史.家族中无类似病史.入院后查体:体温35.8℃,脉搏80次/min,呼吸19次/min,血压129/81 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),意识清楚,周身浅表淋巴结未触及肿大.双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性哕音.心界不大,心率80次/min,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹部平坦,下腹正中可见长约5 cm的手术瘢痕,下腹两侧及脐部各有一腹腔镜手术瘢痕,未见胃肠型及蠕动波,下腹部有压痛,以左下腹为重,无反跳痛及肌紧张,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在.肛门可见外痔,无红肿及出血,指肛检查未见明显异常.妇科检查:已婚外阴,阴道通畅,宫颈光滑,宫口出血似月经量,宫颈触痛明显,子宫体前位,如孕2个月大小,后壁触痛,双侧附件区未触及明显异常.血常规:白细胞6.3×109/L,中性粒细胞0.576,淋巴细胞0.331,红细胞3.9×1012/L,血红蛋白123 g/L,血小板276×109/L.便常规示潜血(±).凝血常规示凝血酶原时间12.9秒,凝血酶原活动度108.19%,国际标准化比值0.97,部分凝血活酶时间29.1秒.乙型肝炎五项及肝功能均未见异常.肝胆胰脾双肾彩色超声示未见占位性病变.妇科超声示子宫腺肌症合并腺肌瘤,宫内膜不均质待查.胸部后前位片示心肺膈未见明显异常.盆腔CT示直肠轮廓光滑,腔内有气体存在,周围脂肪间隙存在,盆腔未见肿大淋巴结.结肠镜检查示距肛门约10 cm处可见一大小约2.6 cm×3.0 cm的暗红色息肉样隆起,形态不规则,表面黏膜充血水肿,可见散在糜烂灶,取活检2块,质稍硬,易出血,余结肠未见异常(图1).肠镜下活检组织病理回报:直肠黏膜慢性炎症伴糜烂、肉芽组织形成,其中一块组织内可见几个子宫内膜样腺体,其旁小动脉伴行,建议临床进一步检查,以除外子宫内膜异位症(图2).遂行经腹直肠息肉切除术,术中所见:子宫与膀胱、肠管粘连紧密,分解粘连,距肛缘约12 cm处可触及直肠腔内有一大小约为3.0 cm×3.0 cm质软息肉样组织,边界光滑,活动度好,探查全直肠、乙状结肠及降结肠未见异常,于直肠前壁打开肠腔,见直肠左侧壁有一大小约为3.0 cm×3.0 cm质软、带蒂、暗褐色息肉样组织,呈分叶状,距息肉蒂根部约0.5 cm将息肉完整切除.术后病理示子宫内膜异位于直肠壁内,深达黏膜层(图3),病理诊断:直肠子宫内膜异位症.临床诊断:直肠子宫内膜异位症.

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