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早期仅脑脊液隐球菌抗原阳性的艾滋病相关隐球菌性脑膜炎一例

AIDS-related cryptococcal meningitis with isolated positive cryptococcal antigen in cerebrospinal fluid in initial:report of one case

摘要:

患者男,28岁,2012年6月19日因“发热、咳嗽1 d”入院。患者于2010年11月检查抗-HIV阳性,基线CD4+T淋巴细胞计数为3个/μL,2011年2月启动拉米夫定+齐多夫定+依非韦伦抗反转录病毒治疗,先后因弓形虫脑病、病毒性脑膜脑炎以及化脓性脑膜炎多次住院,入院前最后一次检查CD4+T 淋巴细胞计数270个/μL,血浆 HIV 载量<50拷贝/mL。入院时体格检查:体温39.2℃,呼吸20次/min,颈软,右下肺呼吸音减轻,叩诊实音,克氏征、布氏征以及巴氏征均为阴性,予左氧氟沙星+阿莫西林/克拉维酸钾经验性抗感染治疗。血常规示白细胞计数( WBC )6.5×109/L,中性粒细胞比例0.508,血红蛋白( Hb )127 g/L,血小板计数( PLT )230×109/L;红细胞沉降率26 mm/1 h;血培养阴性;痰抗酸染色阴性;胸部CT提示右侧胸腔积液伴局限性膨胀不全;胸水WBC 0.4×109/L,抗结核分枝杆菌抗体阳性,干扰素γ( IFNγ)>800 ng/L;血结核分枝杆菌T淋巴细胞斑点试验( T-SPOT)阳性,考虑存在肺结核、结核性胸膜炎,于6月30日调整为异烟肼0.3 g/d,利福布丁0.45 g/d,乙胺丁醇1.0 g/d以及吡嗪酰胺1.5 g/d联合抗结核治疗,患者发热、咳嗽改善,胸水逐渐吸收。7月2日患者逐渐出现头痛、头晕、恶心、呕吐以及抽搐等颅内高压等症状,7月4日腰椎穿刺提示脑脊液压力710 mmH2 O (1 mmH2 O=0.0098 kPa),细胞学示WBC 0.21×109/L,蛋白792.6 mg/L,糖0.3 mmol/L,抗酸染色阴性,墨汁染色及阿利新蓝染色未见隐球菌,脑脊液培养阴性。结合患者存在肺结核以及结核性胸膜炎,我们考虑患者可能合并结核性脑膜炎,继续原有抗结核治疗,并予甘露醇脱水降颅压,患者临床症状改善。7月10日患者再次出现抽搐,腰椎穿刺示脑脊液压力520 mmH2 O,WBC 0.12×109/L,蛋白1151.5 mg/L,糖0.3 mmol/L,IFNγ394 ng/L;墨汁染色及阿利新蓝染色未见隐球菌,脑脊液培养阴性,脑脊液隐球菌荚膜抗原1∶2,此时患者血隐球菌抗原为阴性。患者脑脊液IFNγ明显增高,进一步支持结核性脑膜炎诊断,给予强化抗结核治疗(异烟肼剂量调整至0.6 g/d,吡嗪酰胺剂量调整至2.0 g/d),以及地塞米松10 mg/d抗炎治疗,患者症状改善。7月16日复查腰椎穿刺,示脑脊液压力340 mmH2 O,WBC 0.08×109个/L,蛋白1429 mg/L,糖0.7 mmol/L,IFNγ18 ng/mL;墨汁染色及阿利新蓝染色未见隐球菌,脑脊液培养阴性,脑脊液隐球菌荚膜抗原1∶4;复测血隐球菌荚膜抗原1∶8。由于患者临床症状较前已明显改善,考虑到患者此时用药负担较重,未予抗隐球菌治疗。7月21日患者再次出现抽搐,抽搐时意识丧失,结合患者隐球菌抗原滴度逐渐增高,于7月23日启动两性霉素B(0.7 mg· kg-1· d-1,静脉滴注)联合氟胞嘧啶(100 mg· kg-1· d-1,分四次口服)抗隐球菌治疗。7月24日复查腰椎穿刺,提示脑脊液压力340 mmH2 O,白细胞0.12×109/L,蛋白932.4 mg/L,糖0.4 mmol/L,脑脊液墨汁染色阳性,阿利新蓝染色示隐球菌5个/μL,伴出芽(图1),脑脊液培养示隐球菌;脑脊液隐球菌抗原1∶16。血隐球菌抗原1∶16。患者隐球菌性脑膜炎明确,继续抗结核及隐球菌治疗后患者病情逐渐恢复。

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