换一批ICU护理不良事件主动非惩罚奖励性内网上报分析研究
Study on the reporting of adverse nursing events in ICU by active non-punitive and rewarding intranet
摘要目的 分析重症监护病房(intensive care unit,ICU)护理不良事件主动非惩罚奖励性内网上报的效果.方法 回顾2017年—2019年ICU内网上报的141例不良事件,对ICU护理不良事件发生的类型、级别、原因、时段、护士层级、工作年限进行分析.结果 ICU护理不良事件上报率逐年上升,发生主要原因为评估不到位、带教不到位、培训不到位、沟通不足.ICU护理不良事件主要类型为:管路、院内压疮、药物、医疗处置.ICU护理不良事件主要为Ⅲ级及Ⅳ级事件,Ⅲ级事件逐年下降.ICU护理不良事件与发生时段、护士层级、护士工作年限相关.结论 ICU实施主动非惩罚奖励性内网上报可有效提高护理不良事件上报率;采取"错误分享"及典型护理不良事件全院交流分享后,Ⅲ级护理不良事件的发生得到有效预防及降低.应加强对低年资护理人员的分层、重点、全覆盖培训,以及护士对患者病情的评估和沟通能力.
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