根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用
Effect of fundamental causes analyzing on reduction of nursing defects in operation room
摘要目的 探讨根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用.方法 应用根本原因分析法对2008年1月~2009年12月本院手术室发生的护理不良事件进行分析,找出事件的主要问题和症结,讨论导致事件的根本原因,制订和执行改进措施.观察执行改进措施两年后,手术室护理不良事件的发生情况.结果 手术室护理不良事件的发生从62件下降至6件.结论 运用根本原因分析法对手术室护理不良事件进行分析,制订和执行改进措施,有效地降低了护理不良事件的发生,从而提高了手术室护理质量.
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