某三级医院危重患者住院病历质量分析

Quality analysis of medical records of critical patients in a tertiary hospital

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摘要目的对某院危重患者住院病历进行抽查,将结果进行分类汇总,分析存在的问题,究其原因,寻求提升病历书写质量的措施.方法从某院2022年12月1日-2023年11月30日出院的1 117份危重患者住院病历中抽取330份.依据《病历书写基本规范(2010版)》《医疗质量安全核心制度要点》《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》的相关规定及要求,结合医院实际情况对所抽查危重患者住院病历进行质控.结果抽查的330份危重患者住院病历中,有缺陷的病历占45.15％,其中病历首页信息存缺陷率最高,达到56.38％;其次为病程记录缺陷,缺陷率达25.50％.在缺陷率最高的病历首页项目中,存在缺陷最多的是首页基本信息的漏填、错填,占总病历首页信息缺陷份数的28.57％;其次是转科科别漏填,占总病历首页信息缺陷份数的11.90％;重症监护室记录的填写缺陷与主要诊断选择错误占比相持平,达10.71％.结论危重患者住院病历缺陷内容集中在病历首页信息、病程记录、出院(死亡)记录、知情同意书、授权委托书上,科室之前缺陷率有一定差距,建议通过强化医师法律意识、优化信息系统功能、增强科室间的协调、加强病历书写培训力度、实行奖惩责任追究,加强对危重患者住院病历质量的管理,提升病历整体质量.