摘要患者女,55岁,2023年5月25日因"咳嗽、咳痰、憋喘6个月余"收治于济宁医学院附属医院呼吸与危重症医学科。患者6个月余前无诱因出现咳嗽、咳痰,伴憋喘不适,于家中自行口服"中药"治疗,具体用药不详,无好转。患者2023年5月24日于济宁医学院附属医院门诊行胸部CT检查提示:双肺、双侧胸膜多发结节;双肺门增大,纵隔内、双肺门多发增大淋巴结;双侧胸腔积液(图1)。遂以"肺占位性病变,肺癌?"收治入院。入院后询问病史,患者曾于2021年8月因"咳嗽、胸闷"就诊于山东省胸科医院并完善气管镜检查,病理检查结果为肉芽肿性炎,诊断为肺结节病,给予醋酸泼尼松片治疗12个月,自觉症状好转后自行停药,未随诊观察。2023年5月25日入院后,给予左氧氟沙星氯化钠注射液(山东齐都药业有限公司,国药准字H20203477)抗感染、二羟丙茶碱(上海信谊金朱药业有限公司,国药准字H31021569)平喘等治疗。完善相关实验室检查:白细胞计数5.56×10 9/L,红细胞计数4.52×10 9/L,血红蛋白137 g/L,血小板计数241×10 9/L,C反应蛋白10.64 mg/L,神经元特异性烯醇化酶23.26 μg/L;细胞角蛋白19片段、癌胚抗原、胃泌素释放肽前体、鳞状上皮细胞癌相关抗原、红细胞沉降率、脑钠肽、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、痰病原学、尿便常规无异常。排除禁忌证后,于2023年5月27日行电子胸腔镜检查(图2),镜下见胸腔较多黄色积液,未见粘连,吸引积液,可见壁层胸膜出现充血、肥厚、水肿,表面可见黑色斑片状及肉样突起,于壁层胸膜病变多处取肉瘤样突起组织冰冻活检。常规病理报告:(右侧胸膜活检)肉芽肿性炎伴多核巨细胞反应(图3)。基因检测:结核分枝杆菌-聚合酶链式反应(-)。考虑肺结节病诊断成立,给予甲泼尼龙[山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司(新泰) ,国药准字H20213671]40 mg每日1次口服、甲氨蝶呤(上海信谊药业有限公司,国药准字H31020644)10 mg每周1次口服治疗,患者病情好转后出院。出院后,规律口服甲氨蝶呤、甲泼尼龙治疗。患者于2023年7月9日因"发热10 d"再次收入济宁医学院附属医院呼吸与危重症医学科。入院后,完善胸部增强CT检查:肺结节病治疗后改变,右肺下叶病灶较前变化不大,双肺散在炎症,左肺上叶病变较前略多,双侧胸腔积液减少(图4)。完善气管镜检查,行肺泡灌洗。灌洗液病原体高通量测序:耶氏肺孢子菌,序列1049。患者肺结节病较前好转,但合并肺部感染,给予复方磺胺甲噁唑[山东新华制药股份有限公司(淄博),国药准字H37020649,磺胺甲噁唑0.4 g,甲氧苄啶80 mg]2片每6 h 1次口服、甲泼尼龙20 mg每日1次口服治疗,暂停甲氨蝶呤。患者病情好转后出院,嘱定期门诊随诊。患者出院后自行停药,未定期复查。于2024年2月21日患者因"憋喘加重"再次收入济宁医学院附属医院呼吸与危重症医学科。入院后,完善胸部CT检查:结合病史,肺结节病治疗后改变,较前略进展;双侧胸腔积液,左侧较前略增多;双肺散在炎症较前略多(图5)。完善气管镜检查,行肺泡灌洗及经支气管镜肺活检。病理报告:(右肺下叶外后基底段活检、右肺上叶及下叶开口活检)肉芽肿性炎。特殊染色:抗酸染色(-)。肺泡灌洗液病原体靶向测序:白念珠菌,序列23159;烟曲霉,序列10。考虑患者肺结节病进展合并真菌感染,予以醋酸泼尼松[辰欣药业股份有限公司(济宁),国药准字H37021900]40 mg每日1次口服、伏立康唑[山德士(中国)制药有限公司(中山),国药准字HJ20200035]200 mg,每12 h 1次口服治疗,病情好转后出院。患者后续于门诊定期复诊,病灶稳定,未再出现胸腔积液。
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