摘要患者女，55岁，2023年5月25日因"咳嗽、咳痰、憋喘6个月余"收治于济宁医学院附属医院呼吸与危重症医学科。患者6个月余前无诱因出现咳嗽、咳痰，伴憋喘不适，于家中自行口服"中药"治疗，具体用药不详，无好转。患者2023年5月24日于济宁医学院附属医院门诊行胸部CT检查提示：双肺、双侧胸膜多发结节；双肺门增大，纵隔内、双肺门多发增大淋巴结；双侧胸腔积液(图1)。遂以"肺占位性病变，肺癌？"收治入院。入院后询问病史，患者曾于2021年8月因"咳嗽、胸闷"就诊于山东省胸科医院并完善气管镜检查，病理检查结果为肉芽肿性炎，诊断为肺结节病，给予醋酸泼尼松片治疗12个月，自觉症状好转后自行停药，未随诊观察。2023年5月25日入院后，给予左氧氟沙星氯化钠注射液(山东齐都药业有限公司，国药准字H20203477)抗感染、二羟丙茶碱(上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H31021569)平喘等治疗。完善相关实验室检查：白细胞计数5.56×10 9/L，红细胞计数4.52×10 9/L，血红蛋白137 g/L，血小板计数241×10 9/L，C反应蛋白10.64 mg/L，神经元特异性烯醇化酶23.26 μg/L；细胞角蛋白19片段、癌胚抗原、胃泌素释放肽前体、鳞状上皮细胞癌相关抗原、红细胞沉降率、脑钠肽、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、痰病原学、尿便常规无异常。排除禁忌证后，于2023年5月27日行电子胸腔镜检查(图2)，镜下见胸腔较多黄色积液，未见粘连，吸引积液，可见壁层胸膜出现充血、肥厚、水肿，表面可见黑色斑片状及肉样突起，于壁层胸膜病变多处取肉瘤样突起组织冰冻活检。常规病理报告：(右侧胸膜活检)肉芽肿性炎伴多核巨细胞反应(图3)。基因检测：结核分枝杆菌-聚合酶链式反应(－)。考虑肺结节病诊断成立，给予甲泼尼龙[山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司(新泰) ，国药准字H20213671]40 mg每日1次口服、甲氨蝶呤(上海信谊药业有限公司，国药准字H31020644)10 mg每周1次口服治疗，患者病情好转后出院。出院后，规律口服甲氨蝶呤、甲泼尼龙治疗。患者于2023年7月9日因"发热10 d"再次收入济宁医学院附属医院呼吸与危重症医学科。入院后，完善胸部增强CT检查：肺结节病治疗后改变，右肺下叶病灶较前变化不大，双肺散在炎症，左肺上叶病变较前略多，双侧胸腔积液减少(图4)。完善气管镜检查，行肺泡灌洗。灌洗液病原体高通量测序：耶氏肺孢子菌，序列1049。患者肺结节病较前好转，但合并肺部感染，给予复方磺胺甲噁唑[山东新华制药股份有限公司(淄博)，国药准字H37020649，磺胺甲噁唑0.4 g，甲氧苄啶80 mg]2片每6 h 1次口服、甲泼尼龙20 mg每日1次口服治疗，暂停甲氨蝶呤。患者病情好转后出院，嘱定期门诊随诊。患者出院后自行停药，未定期复查。于2024年2月21日患者因"憋喘加重"再次收入济宁医学院附属医院呼吸与危重症医学科。入院后，完善胸部CT检查：结合病史，肺结节病治疗后改变，较前略进展；双侧胸腔积液，左侧较前略增多；双肺散在炎症较前略多(图5)。完善气管镜检查，行肺泡灌洗及经支气管镜肺活检。病理报告：(右肺下叶外后基底段活检、右肺上叶及下叶开口活检)肉芽肿性炎。特殊染色：抗酸染色(－)。肺泡灌洗液病原体靶向测序：白念珠菌，序列23159；烟曲霉，序列10。考虑患者肺结节病进展合并真菌感染，予以醋酸泼尼松[辰欣药业股份有限公司(济宁)，国药准字H37021900]40 mg每日1次口服、伏立康唑[山德士(中国)制药有限公司(中山)，国药准字HJ20200035]200 mg，每12 h 1次口服治疗，病情好转后出院。患者后续于门诊定期复诊，病灶稳定，未再出现胸腔积液。