摘要目的 探讨根本原因分析法(RCA)在护理不良事件中的应用及效果.方法 对护理人员进行培训,成立根本原因分析小组;重新设计上报表格;收集事件相关资料;找出近端原因;确认根本原因;制订和执行整改措施;撰写分析报告.结果 2015年1至12月较2014年1至12月护理不良事件上报率增加23.25%,发生率下降50.38%.结论 运用RCA可以有效发现护理不良事件发生的根本原因,并及时改进,能提高护理质量,保证护理安全.
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