换一批摘要目的 对给药不良结局护理中断事件潜在的风险及原因进行研究分析.方法 基于事故树分析法的原理,运用Free Fta软件绘制事故树,进行护理中断事件风险因素的识别、分析与评价.结果 绘制事故树包含组织系统因素、护理人员因素、患者因素、任务因素4大方面,其中基本事件28个,逻辑"或"门9个,逻辑"与"门7个.结论 根据事故树,风险管理小组探讨应对措施,进一步保证患者用药安全.
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