摘要颅底分为若干区,摘除颅底中线部肿瘤的手术入路特别困难.本文报告采用改良的Le FortⅠ型并中线骨切开术,将上颌骨分为左右两段的手术经验.本组包括9例患者,年龄15～53岁,平均33.8岁.计脊索瘤、动脉瘤各2例,纤维性发育不良、恶性血管外皮细胞瘤、血管纤维瘤、成感觉神经细胞瘤和垂体腺瘤各1例.根据病变生物学行为,MRI和CT精确定位以及病变的解剖状况,选择合适的入路术式,包括①经口内腭部切口,行或不行硬腭骨切开术;②采用Le Fort工型骨切开术并自中线切开软、硬腭,将上颌骨分为左右两半,显露病变;③采用阶梯形下颌骨切开术并自中线切开舌和口底显露病变.手术在全麻并气管切开情况下进行.术前戴入牙弓夹板.上颌两半式Le Fort Ⅰ型骨切开术,切口从悬雍垂中线旁开始,经腭中线向前止于中线牙龈乳头旁.全层切开软腭至鼻侧,将两侧软腭瓣翻起,保护腭大血管.经口腔前庭分离鼻底粘膜后,用往复锯切开硬腭.而后从右第一双尖牙到对侧第一双尖牙切开上颌前庭粘骨膜.继于上颌两中切牙乳头中线旁行垂直切开粘骨膜,翻瓣.弯制小夹板并在上颌骨相应部位钻孔备复位时用.行标准Le FortⅠ型骨切开术后,在中切牙间行垂直骨切开,使上颌骨分成左右两半.以位于两侧颊部腭软组织瓣为蒂,将左右两侧上颌骨段向外旋转,用Codman自持牵开器固定.去除鼻中隔后组织,经咽后壁行中线垂直切口达颅底,行神经外科手术.术后用纤维蛋白胶、脂肪、阔筋膜覆盖硬脑膜,关闭咽切口.利用颌间牵引复位两上颌骨段,戴入导板行颌间固定,坚固内固定.如行下颌骨切开术和舌、口底劈开术,则缝合舌及口底,用小夹板行下颌骨坚固内固定.术后所有患者随访两年,没有发生与手术有关的死亡病例.1例因钻孔引起的脑脊髓液漏继发术后脑膜炎,经抗菌素治愈.另1例脑脊液漏患者仅需行脑脊液分流.还有1例纤维性发育不良患者,术后3周口、鼻腔大出血,血管造影发现右颈内动脉岩部假动脉瘤.因病变与颈内动脉关系密切,切除较困难,确定脑血管侧枝循环丰富后,用Silverstone夹阻断右颈内动脉,未发生后遗症,随访3年一直稳定.所有病例上颌骨骨段复位后均保持活力,无因手术导致明显的鼻音或口鼻瘘以及错者.近脑干的颅底肿瘤患者术后生命期长短取决于合适的首次手术,而后者则依赖于无障碍的颅底入路.颅底中线为自然裂隙平面,无重要神经、血管结构,且能直接进入颅底中央手术区.术前进行过选择性血管栓塞的病例不适合采用Le FortⅠ型骨切开进路,以免发生上颌骨段的血供障碍.作者不主张所有患中线病变者均行三种联合术式进入颅底.经口入路是三联入路的常规步骤,它提供了到达斜坡下肿瘤的捷径.Le FortⅠ型并中线切开进路是三联入路的核心,能很好地暴露斜坡上方及侧方.对需要充分暴露肿瘤上、下极者,经下颌骨入路则是最后的手段.上述术式的联合安全性达100%.[李鹏摘 王大章校]