换一批医疗失效模式与效应分析结合根因分析在剖宫产手术部位感染防控中的应用
Application of healthcare failure mode and effect analysis combined with root cause analysis in the prevention and control of surgical site infections in cesarean section
摘要目的 回顾剖宫产术后感染致子宫切除不良事件,结合风险评估工具制定防控策略,推动围手术期管理标准化,降低孕产妇医疗负担,提升患者满意度.方法 以2024年10月-11月某妇产医院产科病房发生的2例因剖宫产术后感染导致子宫切除的事件为研究对象,组建多部门人员的根因分析及风险评估小组,经访谈、观察、查阅资料梳理潜在失效模式与原因,计算风险优先系数(risk priority number,RPN)确定高风险因素,制 定并实施改进策略,干预措施实施2个月后,对比干预前后RPN分值及各项措施依从性.结果 改进前医疗失效模式风险评估总RPN为367.8分,改进后于2025年1月再次核查,总RPN降至105.7分,未再发生严重不良事件.各项操作依从性和合格率显著提升,孕产妇营养不良干预率从17.5％升至48.6％,术前抗菌药物预防性使用时机合格率从50.5％提升至81.0％,术前使用消毒剂擦洗阴道依从率从15.0％上升至60.0％,术中规范皮肤消毒执行率从66.7％上升至95.2％,术中无菌技术和手卫生操作合格率从75.0％上升至95.2％,感染患者标本送检及时率从29.4％上升到47.6％,差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 医疗失效模式与效应分析联合根因分析能对围手术期不良事件进行有效改进,优化剖宫产围手术期管理、降低感染风险.
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关键词
剖宫产手术部位感染医疗失效模式与效应分析根因分析围手术期管理Cesarean sectionsurgical site infectionhealthcare failure mode and effect analysisroot cause analysisperioperative management
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DOI
10.7507/1002-0179.202502100
发布时间
2025-04-11（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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