换一批
换一批1例连续性血液净化患者动静脉内瘘血肿的根因分析
Root cause analysis of arteriovenous fistula hematoma in a patient with continuous blood purification
摘要连续性血液净化是肾脏替代治疗方法,是缓慢且长时间持续的血液过滤方式.自体动静脉内瘘(AVF)是连续性血液净化血管通路之一,在AVF使用过程中常见并发皮下血肿,动静脉内瘘血肿可引发内瘘血管内膜增生狭窄、闭塞、血流量不足等,影响患者的治疗和预后.本文回顾分析了1例应用根本原因分析法对连续性血液净化患者内瘘血肿的干预情况,根据鱼骨图和5Why法剖析根本原因并制订、实施改进对策,使科室加强了对血液净化血管通路安全环节的质量监控,旨在杜绝此类不良事件的再次发生,提高患者满意度.
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