摘要目的 通过真实世界研究,探讨肝脂肪变性与慢性乙型肝炎(CHB)患者病毒复制水平和肝纤维化进展之间的关系,并分析肝纤维化的独立影响因素.方法 纳入2021年7月—2025年3月就诊于大连医科大学附属第一医院肝病门诊及病房的887例CHB患者为研究对象,根据是否合并代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD),将其分为单纯CHB组(n=560)和CHB合并MASLD组(CHB+MASLD组,n=327).比较CHB患者肝脂肪变性与乙型肝炎病毒(HBV)载量的关系;比较不同程度肝脂肪变性对CHB患者肝纤维化的影响.计量资料2组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验,计数资料2组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验,相关性与影响因素分析分别采用Spearman相关及Logistic回归分析.结果 入组患者根据病毒载量接受抗病毒治疗,其中核苷(酸)类似物(NA)联合聚乙二醇干扰素α(PEG-IFN-α)治疗者275例(31%)、NA单药治疗者532例(60%)、未接受抗病毒治疗者80例(9%).排除44例(5.0%)正在接受PEG-IFN-α治疗且存在血小板明显下降的患者,最终纳入843例患者用于天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数(APRI)和纤维化-4指数(FIB-4)比较.与单纯CHB组相比,CHB+MASLD组男性比例(χ2=5.917,P<0.05)及受控衰减参数(CAP)(t=21.646,P<0.05)显著升高,入组人群的肝功能中位数处于正常范围,均无显著炎症活动.病毒学分析显示,与单纯CHB组相比,CHB+MASLD组患者的血清前基因组RNA水平(Z=-2.894,P<0.05)、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)阳性率(χ2=8.725,P<0.05)显著降低,CAP与前基因组RNA(pgRNA)呈显著负相关(r=-0.117,P<0.05).在HBeAg阴性状态下,CHB+MASLD组乙型肝炎病毒表面抗原水平较CHB组显著下降(Z=-0.765,P<0.05);在HBeAg阳性状态下,CHB+MASLD组HBV DNA水平较单纯CHB组显著上升(Z=-2.509,P<0.05).肝纤维化分析显示,CHB+MASLD组患者的APRI(Z=-3.418,P<0.05)及FIB-4指数(Z=-6.237,P<0.05)均显著降低.与单纯CHB组相比,CHB+MASLD组S1中无纤维化比例高、肝硬化比例低(χ2=7.935,P<0.05);S2中各期纤维化占比在2组间的差异无统计学意义(P>0.05);S3中无纤维化比例降低,早期纤维化比例升高(χ2=9.101,P<0.05).Logistic回归分析显示,CAP升高[比值比(OR)=1.08,95%置信区间(CI):1.03～1.13,P＜0.05]、年龄增长(OR=1.02,95%CI:1.01～1.04,P＜0.05)、男性(OR=1.77,95%CI:1.19～2.64,P＜0.05)、HBV DNA水平上升(OR=1.35,95%CI:1.15～1.57,P＜0.001)、AST升高(OR=1.02,95%CI:1.01～1.03,P<0.001)及GGT升高(OR=1.00,95%CI:1.00～1.01,P=0.028)为肝纤维化的独立影响因素,肝脂肪变性S3患者肝纤维化风险较无脂肪变组显著增加(OR=5.05,95%CI:2.48～10.29,P<0.001).结论 CHB合并MASLD患者HBV复制水平更低;肝脏脂肪变性与HBV及肝纤维化进展相关,重度脂肪肝可加重CHB患者肝纤维化进展.