摘要篇首： 肝结核由于缺乏特异性的症状体征,临床易误诊、漏诊,延误病情.我院1988年6月～1999年8月收治经病理证实的肝结核30例,其中21例误诊,误诊率70%,现分析讨论如下.1 临床资料1.1 一般资料 30例中,男14例,女16例;年龄16～67岁,平均39.5±18.0岁;病程4天～16个月,其中1个月～1年占80%.1.2 临床表现 30例中发热25例(83.3%),其中弛张热15例,午后低热7例和不规则热3例;腹痛12例,表现为右上腹或肝区间断性或持续性隐痛、胀痛,疼痛多与劳累无关;腹胀9例,消瘦12例,盗汗10例,乏力25例,食欲缺乏24例.体征:贫血貌14例;巩膜黄染15例;不同程度肝大25例,其中肝下缘于右肋下2 cm 19例,右肋下5 cm及平脐者3例;肝表面可触及绿豆至花生米大小不等的结节15例,3例呈核桃大;肝质地较硬伴叩痛15例;脾大15例;腹水征2例.1.3 实验室检查 30例血白细胞(9.4±1.6)×109 /L,淋巴细胞0.45±0.06;血红蛋白(98.5±15)g/L,肝功能:丙氨酸转氨酶(ALT)增高17例,血γ-球蛋白增高16例;红细胞沉降率增快18例,结核菌素试验(PPD)强阳性5例.1.4 影像学检查 30例均行X线检查,其中陈旧性肺结核8例,活动性肺结核、结核性胸膜炎、腰椎结核各2例,肺间质性病变、膝关节结核各1例.30例均行肝脏B超检查,其中20例同时行CT检查.B超诊断5例,CT诊断4例,其中B超和CT同时诊断2例.1.5 误诊情况本组误诊为肝炎9例,肝脓疡6例,肝癌4例,肝硬化2例.1.6 确诊情况及转归 30例中19例经皮肝穿刺活检、7例行腹腔镜、4例经剖腹探查确诊,术后病理报告均为肝结核.本组确诊后均予异烟肼、链霉素、利福平和吡嗪酰胺抗结核治疗6～12个月,经随访目前情况良好.2 讨论2.1 肝结核多继发于其他脏器结核的播散,在取得病理诊断结果前,大部分难以做出正确诊断.大量尸检材料表明,急性粟粒性肺结核患者中,78.9%～91.0%存在肝结核,其他类型肺内外结核病患者中26.5%～80.0%合并有肝结核[1].据报道[2,3]肝结核好发于青年人,临床表现以发热、腹痛、腹胀为主,也可伴有食欲缺乏、消瘦、乏力等,少数伴有呼吸道症状,半数以上合并有其他类型的肺内、肺外结核.柏禄顺等[4]认为对于原因不明的发热,肝大,中度贫血及白细胞减少,高球蛋白血症,结核菌素试验阳性,红细胞沉降率增快的病人,应高度怀疑肝结核,由此可见肝结核并不少见.2.2 本组确诊率较低(30%),分析误诊原因为:①肝结核的临床表现缺乏特异性.本组发热83.3%,以弛张热为主(60%),肝大83.3%,脾大50%,腹水6.7%,ALT增高56.7%,血γ-球蛋白增高53.3%.其中半数肝脏质地较硬伴叩痛,肝表面可触及绿豆至核桃大小不等的结节,很难与肝炎、肝癌等鉴别.②肝结核的影像学表现缺乏特异性,难以做出定性诊断.张宏博等[5]认为超声检查对肝结核定位病变的检出率为100%,定性诊断率较低.侯明辉等[6]认为粟粒性肝结核CT表现缺乏特异性,除非有结核病史或伴有其他脏器结核,否则较难做出正确诊断;结节型肝结核可有一定的特征性,但需结合临床资料综合分析.本文B超和CT的诊断率与文献报道大致相仿.③内科医生对肝结核认识不足、警惕性不高,过分依赖PPD试验和影像学等检查.对肺内外结核的检查不够重视和及时,未详细询问病史及进行细致的体格检查.本组30例中合并肺内外结核15例,在病理诊断前仅发现4例.④部分病人发生肝结核时,其他部位结核病灶已经治愈或非常隐蔽而未被发现;有的病人无肺结核病灶.⑤实验室检查主要表现为肝功能异常,与其他肝疾病类同,缺乏肝结核诊断的特异性指标.2.3 防止误诊的对策①详细询问病史;②提高对本病的认识,对于原因不明的发热,肝大,中度贫血及白细胞减少,高球蛋白血症,红细胞沉降率快的病人,应高度怀疑肝结核;③应了解和掌握肝结核的影像学表现;④重视肝结核和其他类型的肺内、外结核的关系,必要时行试验性抗结核治疗;⑤对疑为肝结核或难以定性的肝内病变,应立即行肝穿刺活检或腹腔镜检查,以明确诊断,必要时行手术探查.