换一批基于失效模式与效应分析法的PIVAS差错原因分析及流程改进
PIVAS error cause analysis and process improvement based on failure mode and effect analysis
摘要目的:运用医疗失效模式与效应分析(Failure Mode and Effect Analysis,FMEA)技术提出针对性的改进方案,以减少静脉配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service,PIVAS)在药物配制过程中的误差,从而增强药物使用的安全性.方法:调取某院2021年下半年的静脉配置中心调配处方,采用Pareto图分析差错原因,采用FMEA评估药物配制流程,计算风险优先指数(Risk Priority Number,RPN)并找出潜在失效模式,结合鱼骨根因分析,制定并实施整改计划.对比改善前后的RPN值、盘亏比、输液配制时间等评价改善后的效果.结果:通过Pareto图找出药物配制过程中剂量计算错误、配制顺序错误、排药错误等5个类型.并采用FMEA流程风险评估,找出排药过程、配制过程及药品准备过程中存在的10个风险点.针对其中RPN值较高的8个中高风险点进行整改.改进后降至3个中风险点,RPN值下降99,降幅为57.9％.2023年比2021年同期配制量增长的情况下,普通输液、抗肿瘤药物和营养液配制时长均缩短,盘亏比持续下降.结论:通过Pareto图将FMEA用于PIVAS差错分析和流程改进,显著降低了药物配制过程中的风险值,有利于保障用药安全性.
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