换一批
换一批摘要目的:探讨根本原因分析法在预防内科住院患者跌倒应对策略中的应用效果.方法:对大内科片区在2015年1月-2017年12月间发生的58例住院患者跌倒事件进行回顾性分析,通过将跌倒原因进行分类、归纳,使用鱼骨图分析并遵循80/20原则挖掘出跌倒事件中隐藏的根本原因,并制定针对性预防跌倒的策略.结果:发现年龄>70岁、患有心脑血管、中度贫血等基础疾病的患者为跌倒高危人群;卫生间为跌倒高危地点;夜间为跌倒高危时段;发生跌倒的根本原因与护士评估不全面、患者及陪护安全防范意识弱、依从性差、缺少有效的宣教方式等因素密切相关.在2018年住院跌倒高风险患者中实施预防跌倒的对策,跌倒发生率由36％下降为17％(P<0.05).结论:应用根本原因分析法找到发生跌倒的根本原因,加强预防跌倒的安全举措,有效降低跌倒事件的发生,保障患者安全.
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