摘要目的:通过回顾性分析讨论防范不良事件发生的改进对策,为减少不良事件的发生或做到零事件发生,从而提高护理质量.方法:回顾某三级甲等精神专科医院2014年度102例不良事件发生的原因、分类及损伤级别等,分析所涉及护理人员的职称、年资、班次等因素.结果:护士受攻击、跌倒/坠床为主要发生类别,约共占所有不良事件的57.9%,其相关因素中,多数与护士自身因素有关,主要原因有年资低/经验不足、技术操作不熟练、当班护士力量薄弱等.结论:降低发生频次较多的不良事件是减少所有护理不良事件发生的关键,加强护理人员基本理论知识及操作技能培训,组织开展经验交流会,医院优化人力资源配置,从根处减少不良事件的发生或做到零事件发生.
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