换一批基于病案管理质量控制指标的住院病历内涵质量现状分析
Quality of inpatient medical records based on quality control indicators for medical record manage-ment
摘要目的 基于《病案管理质量控制指标(2021年版)》(以下简称病历质量指标),对广州市某三甲医院的住院终末病历进行内涵质量评估.方法 抽取广州市某三甲医院2023年住院终末病历1 071份,进行重大检查(CT/MR、病理、病原体检查)记录符合率、诊疗行为(抗菌药物使用记录、恶性肿瘤化疗/放疗/靶向/免疫治疗记录、手术相关记录)记录符合率和不合理复制病历发生率3个方面的内涵质量评估.结果 该医院2023年住院终末病历重大检查记录符合率在47.7％～100.0％,其中病原体培养结果及分析在病程记录中有相应记录的符合率最低,为47.7％;诊疗行为记录符合率在49.1％～100.0％,其中抗菌药物使用记录符合率最低,为49.1％;不合理复制病历发生率在1.0％～63.1％,其中首次病程记录病例特点的简史完全复制入院记录现病史、没有归纳总结的发生率最高,为63.1％.结论 病历质量指标能有效地评估病历各相关细项的质量,能为医院的病历内涵质量管理提供科学、全面、系统的指标体系,进而有效指导医院提高病历内涵质量.
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关键词
病案质量控制指标终末病历病历质量Medical record quality control indicatorsHospice medical recordsDocumentation integrity
栏目名称
DOI
10.3969/j.issn.1671-332X.2025.05.018
发布时间
2025-06-13（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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