换一批摘要目的:以临床工作中胃管所致压力性损伤这一事件为切入点,运用根本原因分析法(RCA)对事件的可能原因进行分析和整改、总结,探讨RCA这一管理工具在此事件中的应用效果.方法:运用根本原因分析法(RCA),结合现在临床工作中胃管固定的现状,对其所导致的压力性损伤事件进行原因的分析、整改措施的探讨,并将新的改良固定方法在临床试用,比较其成效,对RCA的效果应用进行总结.结果:应用RCA寻求胃管所致压力性损伤的根本原因,并对其提出针对性的整改措施,在临床试用后收到良好效果,对比RCA应用前后,胃管所致压力性损伤的发生率明显下降.结论:使用RCA能找到胃管所致压力性损伤的根本原因,提出整改措施,从而降低其发生率,减少不良事件的发生,确保临床护理工作的有序开展.
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