根本原因分析法在绵阳市某三级医院用药错误研究中的应用
Application of Root Cause Analysis on Study of Medication Errors in a First Class Hospital of Mianyang City
摘要目的:分析用药错误发生的原因并制定有效防范措施,促进临床合理用药.方法:对绵阳市某三级医院2012-2015年上报的125例用药错误案例进行回顾性分析,运用根本原因分析法找出事件根本原因,并进行描述性分析和χ2检验.结果:从严重程度来看,第二层级(B、C、D级)用药错误占88%,第三层级(E、F、G、H级)用药错误占12%,第一层级(A级)和第四层级(I级)用药错误未发生;药学部第二层级用药错误发生数量较多,第三层级用药错误发生数量较少,与护理部用药错误情况存在统计学差异(P<0.05).从用药错误发生的根本原因来看,系统因素占88.8%,个人因素占11.2%;从用药错误类型来看,以药物品种错误、药物剂量错误、药物规格错误多见;从引发人员来看,以初级技术职称人员多见,但与中高级职称人员相比,差异不具有统计学意义(P>0.05).结论:应从优化工作流程、健全各项制度、加大监管力度、改善工作环境等方面采取措施减少用药错误的发生.
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