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    首页 > 医学与哲学 > 试论病历书写的四个阶段

    试论病历书写的四个阶段

    Discussion about the Four Stages of Medical Record Writing

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    摘要从认识论角度看,住院过程是一个完整的认识过程,对病情的认识随着时间的递进在不断深化.正确临床思维的要点之一是后一阶段应对前一阶段建立的诊断不断进行验证,可以据此把住院病历书写过程划分为四个阶段.不同阶段有不同的反映载体,不同阶段应使用不同的诊断称谓.这些不同的载体和不同的诊断称谓体现着不同的认识深度和广度,也是反映病历内涵质量的重要方面.首次病程记录的功能定位应当是能够反映入院时最主要的病情即可,其栏目设置应高度简练,并应排列在入院记录之前.确诊任务通常在第三阶段才完成,建议在内科病历中书写一个“第三阶段小结”.

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    作者 王继伟 [1] 学术成果认领
    作者单位 解放军第四七八医院 云南昆明 650200 [1]
    关键词 病历书写过程阶段诊断称谓内涵质量medical record writing processstage diagnostic appellationconnotation quality
    主题词 书写(Handwriting)诊断(Diagnosis)知识(Knowledge)住院(Hospitalization)时间(Time)
    分类号 R-058
    栏目名称 临床医生论坛
    DOI 10.12014/j.issn.1002-0772.2016.10b.22
    发布时间 2016-12-05
    • 浏览144
    • 被引3
    • 下载115
    医学与哲学

    医学与哲学

    2016年37卷20期

    78-81页

    ISTICPKU

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