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中国老年人阿司匹林用药错误报告分析及防范建议

Analysis of Aspirin-related Medication Errors in the Elderly of China

摘要目的 分析中国老年人(≥60 岁)阿司匹林用药错误(ME)及影响因素,提出针对性防范建议,促进老年人安全用药.方法 收集全国临床安全用药监测网2012 年9 月22 日—2022 年9 月22 日老年人阿司匹林ME报告,对ME分级、内容、错误引发人员、发生场所、发现人员和错误因素等进行分析.结果 老年人阿司匹林ME报告共计 386 例,其中男 235 例、女 151 例,中位年龄 70(60~98)岁;B级占比最高(314 例,81.35%);严重ME9 例(2.33%):出血相关ME 5 例(每天服药 3 次、肠溶片掰开服用、误将阿司匹林当做阿卡波糖服用、长期联用血塞通等导致消化道出血各 1 例,出现尿急等未及时就诊发展为肉眼血尿 1 例);漏服阿司匹林导致支架内血栓形成 2 例;误服 29 片阿司匹林致腹泻 1 例,未控制尿酸的高尿酸血症患者服用阿司匹林后诱发痛风发作 1 例.错误引发人员主要是医生(224 例,58.03%),错误内容前 3 位为给药频次(一日给药多次)、用量(肠溶片开具非整片剂量)和品种(不同厂家、不同规格互混),引发ME的因素主要是知识欠缺/培训不足、疲劳;错误引发人员其次是药师(87 例,22.54%).错误发现人员主要是药师(274 例,70.98%).结论 老年人阿司匹林ME需要重点关注用法用量、药物相互作用及常见合并疾病(如心房颤动、高尿酸血症)药品选择,强化信息建设,减少处方环节ME,加强医务人员合理用药培训,同时重点完善患者用药教育工作.

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2024年43卷3期

452-457页

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