基于FMEA的严重出生缺陷风险识别与预警研究
Risk Identification and Early Warning for Severe Birth Defects Based on Failure Mode and Effects Analysis
摘要目的 识别围产期严重出生缺陷防治中的医疗安全风险因素,提出管理策略.方法 采用失效模式与效应分析(FMEA)方法,对某三甲医院围产期严重出生缺陷防治全流程进行风险评估.结果 共识别 20 个关键风险环节,其中 13 个需优先干预.过程类风险占比最高(75%),主要涉及孕产妇依从性低、诊断延误、多学科协作不畅及转诊流程梗阻等问题;结构类风险(15%)集中于高级救治资源(如ECMO)调配机制低效与信息系统预警功能缺失;结果 类风险(10%)以"社会因素放弃治疗"最为突出.结论 围产期严重出生缺陷防治的风险管理是一个系统工程,需从结构、过程、结果多维度进行优化.本研究所构建的风险识别框架与管理策略,对于完善出生缺陷防治体系、提升医疗质量与安全具有重要参考价值.
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