换一批PIVAS全肠外营养液调配差错的根因分析与防范策略
Root cause analysis and prevention strategies for total parenteral nutrition compounding errors in PIVAS
摘要目的 深入分析静脉用药配置中心(PIVAS)全肠外营养液(TPN)调配差错的根本原因,评价根因分析法(RCA)在识别系统缺陷和制定防范策略中的有效性,为提升用药安全提供依据.方法 以 2024 年 4 月发生的营养液摆药差错为索引事件,成立 RCA 小组,通过事件回顾和"5Why"分析法追溯差错根源;比较 2024 年 1 至 6 月(干预前)与 2024 年 7 至 12 月(干预后)营养液调配差错率的变化.结果 RCA 分析揭示差错根本原因集中于制度漏洞、相似药品混淆及人员责任意识薄弱三个方面.实施针对性改进措施后,总差错率由 0.26%降至 0.10%,降幅达 61.54%,差异具有统计学意义(P＜0.001).其中取药、摆药、调配和核对等关键环节差错率显著下降(P＜0.05).结论 RCA 能系统、深入地揭示 PIVAS 营养液调配差错的根本原因,有助于从系统层面制定并实施有效防范策略,显著降低差错发生率,保障患者静脉用药安全.
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关键词
根因分析静脉用药配置中心全肠外营养液调配差错用药安全防范策略Root cause analysisPharmacy intravenous admixture servicesTotal parenteral nutritionCompounding errorsMedication safetyPrevention strategy
栏目名称
DOI
10.3969/j.issn.1671-945X.2026.09.011
发布时间
2026-06-03（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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