换一批新生儿全肠外营养液在静脉用药调配中心调配错误的原因分析及流程优化
Cause analysis and process optimization of compounding errors for neonatal total parenteral nutrition in the pharmacy intravenous admixture service
摘要目的 分析新生儿全肠外营养液(TPN)在静脉用药调配中心(PIVAS)调配过程中发生差错的原因,并探讨流程优化的效果.方法 收集 2024 年 1 至 12 月(优化前)新生儿 TPN 61 971 袋作为对照组,2025 年 1 至 12 月(优化后)56 714 袋作为试验组.针对差错原因,采取包括安装不合理用药软件、规范贴签、条理化摆药、采用称重复核、选择合适注射器、加强复核等措施.比较两组差错发生率.结果 优化后,总差错发生率从 1.259‰(78/61 971)降至 0.476‰(32/56 714),差异有统计学意义(χ2=15.43,P＜0.001).各类型差错(贴签、摆药、调配、复核、其他)发生率均较优化前下降.结论 系统分析差错原因并实施针对性优化措施,可有效降低新生儿 TPN在PIVAS的调配错误率,提高新生患儿用药安全性.
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关键词
静脉用药调配中心全肠外营养液新生儿调配差错流程优化Pharmacy intravenous admixture serviceTotal parenteral nutritionNeonatesCompounding errorsProcess optimization
栏目名称
DOI
10.3969/j.issn.1671-945X.2026.11.011
发布时间
2026-07-09（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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