换一批基于HFMEA模式探讨感染防控:1例血液透析HIV抗体转阳患者引发的思考
Exploring infection prevention and control based on HFMEA:reflections based on a hemodialysis patient with HIV antibody seroconversion
摘要目的 通过医疗失效模式与效应分析(HFMEA)对血液透析操作流程各环节潜在的风险点进行分析,整改并验证应用效果.方法 基于1例血液透析后人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阴转阳患者暴露的血液透析感染风险,运用 HFMEA评估血液透析上下机过程的潜在失效点,分析原因并实施改进措施.比较措施实施前后手卫生依从率、内瘘穿刺血液喷溅发生率、卸载灌流器血液喷溅发生率及机器不规范擦拭率.结果 手卫生依从率由实施前的58.25%提升至90.82%,内瘘穿刺操作血液喷溅发生率从13.22%降至0.81%,卸载灌流器血液喷溅发生率由93.00%降至0,机器物体表面不规范擦拭率从36.92%降至4.07%,差异均具有统计学意义(均P<0.05).结论 基于 HFMEA识别的风险点制定的改进措施针对性强、效果显著,能显著降低血液透析操作中的感染风险.
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关键词
HFMEA模式血液透析血源性传染病HIV医院感染防控HFMEA modehemodialysisbloodborne infectious diseaseHIVhealthcare-associated infection prevention and control
栏目名称
DOI
10.12138/j.issn.1671-9638.20267407
发布时间
2026-06-16（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
基金项目
南昌大学第一附属医院高新医院培育学科建设项目（GXPY20247402）
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