摘要背景 心力衰竭(简称心衰)是一种慢性、进展性自发性疾病,很难根治.对中重度慢性心衰患者进行医疗管理,能提高患者生活质量,延长生命,有效减少医疗资源的消耗.目前国际公认的最有效的人群健康服务模式是社区医疗管理.目的 探讨中重度慢性射血分数减低心力衰竭(HF-REF)患者在社区医疗管理下的诊疗效果.方法 选取2017年1—12月在内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院心内科和急诊科诊治的美国纽约心脏病协会(NYHA)分级为Ⅱ ～ Ⅳ级的中重度HF-REF患者115例,根据患者意愿分组,同意回到社区与社区医生签约患者52例(社区组),无法回到社区和不愿意接受社区医生签约患者63例(区外组).社区组医护学习《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》,并在技术层面和内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院心内科、急诊科专科医生对本疾病的诊治达成一致,进行社区医疗管理模式.区外组患者如有医疗问题不在社区卫生服务中心、站诊治.两组患者出院后第6、12个月时本项目组成员对其进行电话随访,随访内容包括:一般情况〔症状加重、体征加重、药量增加、饮食减少、运动减少、社会活动减少、情感改变(烦躁/淡漠)、睡眠减少〕,"金三角"药物服药依从性及心衰不良事件(合并症增加、急性心衰再发、再次住院、手术、全因死亡)."金三角"药物:是指血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂合用,本研究主要观察这三个药物的服药依从性.结果 随访第6个月,社区组症状加重率、饮食减少率低于区外组(P<0.05);随访第12个月,社区组症状加重率、社会活动减少率、睡眠减少率低于区外组(P<0.05).随访第6、12个月,社区组 β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂服药依从性高于区外组(P<0.05);随访第12个月,社区组急性心衰再发率低于区外组(P<0.05).结论 社区医疗管理模式可以减缓中重度HF-REF疾病的进展,提高服药依从性,改善患者生活质量,减少心脏不良事件的发生.