摘要背景 直接口服抗凝药物(DOACs)逐渐替代维生素K拮抗剂华法林,成为非瓣膜性心房颤动抗凝治疗的首选药物,但其临床使用的安全性和有效性需要持续关注.目的 通过调查分析心内科住院老年心房颤动患者DOACs的潜在不适当用药(PIM),促进临床DOACs的合理使用.方法 整合Beers标准、DOACs药品说明书及心房颤动患者抗凝治疗相关指南,制订DOACs的PIM评价标准,包括DOACs用于心房颤动的适应证标准、DOACs剂量与肾功能水平匹配PIM评价标准、DOACs在不同肝功能水平患者中使用标准、DOACs药物相互作用PIM评价标准、年龄相关DOACs剂量PIM评价参考、体质量相关DOACs剂量PIM评价参考、出血风险相关DOACs剂量PIM评价参考.回顾性收集 2022 年浙江中医药大学附属第二医院HIS系统中在心血管内科住院且接受DOACs(包括利伐沙班片、艾多沙班片和达比加群酯胶囊)抗凝治疗的老年心房颤动患者.根据纳入与排除标准筛选目标人群并按照PIM评价标准逐一展开评价.结果 共纳入89例老年心房颤动患者,平均年龄为(77.9±8.1)岁,PIM发生率为56.18%(50/89).3 种DOACs共计发生PIM 58 例次,其中利伐沙班治疗者 47 例次(81.03%),艾多沙班治疗者 6 例次(10.35%),达比加群酯治疗者 5 例次(8.62%).各类型PIM情况为:肾功能相关PIM 44 例次(75.86%),药物相互作用相关PIM 9 例次(15.52%),肝功能相关PIM 4 例次(6.90%),体质量相关PIM 1 例次(1.72%).结论 老年非瓣膜性心房颤动患者的DOACs抗凝治疗存在不可忽视的PIM:利伐沙班治疗者PIM发生率最高,其次是艾多沙班者,主要表现为肾功能相关的PIM,药物相互作用相关的PIM以及肝功能相关的PIM.因此老年非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗,需要综合患者具体情况,制订个体化的抗凝治疗方案,从而减少DOACs临床使用的PIM.