摘要背景 心脑血管疾病是全球致死致残的主要原因,其管理模式仍面临长期干预不足及综合防控效果有限的挑战.中医三级防控模式通过构建"家庭-社区-医院"多层级体系,结合健康教育、生活方式干预及中医特色技术,为患者提供系统化、全周期管理.目的 评价中医三级防控模式对冠心病与脑卒中患者的管理效能,为优化心脑血管疾病的防治策略提供重要科学依据.方法 采用前瞻性单臂队列研究方法,于2020 年10-12 月入组天津市北辰区冠心病、脑卒中非急性期患者265 例,通过"以患者为核心、村医/社区医师为执行主体、三级中医院专科医师为主导"的中医三级防控体系,给予患者包括健康教育、生活方式、危险因素、用药和中医适宜技术管理在内的中医健康管理措施,管理随访期共12 个月,每6 个月进行1 次随访.从12 个月内复发加重率、心肌缺血发生率、西雅图心绞痛量表(SAQ)得分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)得分、心脑血管预防知识调查表得分、心脑血管危险因素相关指标、生活行为相关指标方面评价患者的管理效果.结果 265例患者中,冠心病患者214例(心绞痛193例,具有心肌梗死病史或经皮冠状动脉介入治疗术后稳定状态21 例),脑卒中患者51 例(均为缺血型脑卒中),男120例,女145 例.在管理期结束后,共有14 例患者脱落(冠心病患者4 例、脑卒中患者10 例),最终251 例患者完成研究并纳入结果分析.管理12 个月后,冠心病与脑卒中患者复发加重率较基线下降(P<0.05).在冠心病管理方面,患者管理12 个月的心肌缺血发生率较基线下降(P<0.05),管理6 个月时效果最为明显(P<0.05);患者管理12 个月的SAQ躯体活动受限、心绞痛稳定性、心绞痛频率、治疗满意度、疾病感知维度得分均较基线有所增加(P<0.05).在脑卒中管理方面,患者管理12 个月的NIHSS评分较基线下降(P<0.05).在疾病认知方面,冠心病与脑卒中患者管理12 个月时心脑血管疾病预防知识调查表得分较基线升高(P<0.05).在冠心病与脑卒中相关危险因素控制方面,患者管理12 个月时收缩压较基线下降(P<0.05);其余指标与基线比较,差异无统计学意义(P>0.05).在生活行为改善方面,患者管理12 个月时饮食偏甜率、饮食偏油腻率、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)得分较基线降低(P<0.05);其余生活行为指标与基线比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论 基于三级防控的中医健康管理具有较好管理效能,可降低冠心病与脑卒中患者1 年内复发加重率,帮助患者增强对疾病的认识、改善不良生活习惯、减少相关危险因素,使患者病情趋于稳定,可提高心血管疾病的二级预防效果.