摘要背景 心血管疾病(CVD)是全球过早死亡和医疗费用上涨的主要原因.据估计,中国约有 3.3 亿人受到CVD的影响,给国家带来了巨大的医疗和财政负担.中国 18 岁以上未被诊断过高血压的成年人中,有 50.9%的人处于正常高值血压,正常高值血压与CVD发病风险增加有关,有效控制正常高值血压可预防 10%以上的CVD病例.目的 本研究采用群组轨迹模型(GBTM)探索正常高值血压人群的血压轨迹变化模式,探究正常高值血压人群血压轨迹对CVD发病风险的影响,为制订正常高值血压人群血压管理和CVD预防策略提供科学依据.方法 选取参加开滦研究 2006-2012 年度健康体检且首次参加体检时为正常高值血压者为研究对象,通过问卷调查、人体测量学指标检查及实验室生化检测收集基线资料.对患者进行随访,随访结局事件为首次发生CVD事件[心肌梗死(MI)和脑卒中],随访终止时间为 2022-12-31.采用GBTM拟合研究对象的收缩压(SBP)和舒张压(DBP)的轨迹模型.采用Kaplan-Meier生存曲线分析不同轨迹组CVD累积发病率,Log-rank检验比较组间差异.采用多因素Cox比例风险回归模型或不受比例风险假设约束的加权多因素Cox比例风险回归模型分析不同血压轨迹组发生CVD事件的风险.采用Cox比例风险回归模型分析性别、年龄与血压轨迹之间存在的潜在相乘交互作用并进行分层分析.进行敏感性分析验证结果的稳健性.结果 最终纳入 21 745 名研究对象,平均年龄(54.0±11.4)岁,男 17 556 名(80.74%),女 4 289 名(19.26%).GBTM结果显示,SBP确定了 4 条不同的轨迹,每条轨迹均根据其SBP范围和随体检时间变化的模式(即稳定、下降和上升)进行标记,7 088 名研究对象的SBP稳定在 115 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右,称为"正常高值血压下降组",11 662名研究对象的SBP稳定在130 mmHg左右,称为"正常高值血压稳定组",1 710 名研究对象在轨迹期从 129 mmHg逐渐增长到 160 mmHg左右,称为"正常高值血压上升组",1 285名研究对象的SBP增长到158 mmHg左右后再下降到140 mmHg以下,称为"正常高值血压上升-下降组".DBP确定了4条不同的轨迹,每条轨迹都根据其DBP范围和随体检时间变化的模式(即稳定、下降和上升)进行标记,4 856 名研究对象的DBP稳定在 75 mmHg左右,称为"正常高值血压下降组",13 668 名研究对象的DBP稳定在83 mmHg左右,称为"正常高值血压稳定组",1 640 名研究对象在轨迹期DBP从 82 mmHg逐渐增长到 100 mmHg左右,称为"正常高值血压上升组",1 581名研究对象的SBP增长到98 mmHg左右后再下降到90 mmHg以下,称为"正常高值血压上升-下降组".不同SBP轨迹组中研究对象年龄、性别、BMI、受教育程度、吸烟、饮酒、体育锻炼、SBP、DBP、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、空腹血糖(FBG)、超敏C反应蛋白、估算肾小球滤过率(eGFR)、单纯收缩期高血压(ISH)、单纯舒张期高血压(IDH)、高血压、糖尿病、服用降压药、服用降糖药比例比较,差异有统计学意义(P<0.05).不同DBP轨迹组中研究对象年龄、性别、BMI、受教育程度、吸烟、饮酒、喜盐、SBP、DBP、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、LDL-C、TG、TC、FBG、超敏C反应蛋白、eGFR、ISH、IDH、高血压、糖尿病、服用降压药比例比较,差异有统计学意义(P<0.05).患者平均随访时间(9.43±1.94)年,共计发生CVD1 429例(259例MI,1 170例脑卒中,两者同时发生20例).SBP轨迹分组正常高值血压下降组、正常高值血压稳定组、正常高值血压上升组和正常高值血压上升-下降组新发CVD病例分别为 274 例、794 例、191例和170例;DBP轨迹分组正常高值血压下降组、正常高值血压稳定组、正常高值血压上升组和正常高值血压上升-下降组CVD新发病例分别为 227 例、881 例、163 例和 158 例.绘制研究对象CVD累积发病率生存曲线,Log-rank检验结果显示不同SBP轨迹组、DBP轨迹组CVD累积发病率比较,差异有统计学意义(χ2=275.39、90.69,P<0.001).采用Cox比例风险回归模型计算不同SBP轨迹组发生CVD的HR(95%CI),以正常高值血压下降组作为参照组,正常高值血压稳定组、正常高值血压上升组和正常高值血压上升-下降组发生CVD的HR(95%CI)分别为1.41(1.22～1.62)、1.92(1.58～2.33)和2.24(1.84～2.74),发生脑卒中的HR(95%CI)分别为1.46(1.25～1.71)、2.04(1.65～2.53)和2.37(1.90～2.96),发生MI的HR(95%CI)分别为 1.25(0.92～1.72)、1.42(0.90～2.23)和 1.81(1.14～2.86).使用不受比例风险假设约束的加权多因素Cox比例风险回归模型计算发生CVD的aHR(95%CI),以正常高值血压下降组作为参照组,正常高值血压稳定组、正常高值血压上升组和正常高值血压上升-下降组发生CVD的aHR(95%CI)分别为1.43(1.12～1.82)、2.59(1.62～4.13)和2.11(1.40～3.17),发生脑卒中的aHR(95%CI)分别为1.45(1.11～1.71)、2.95(1.75～4.97)和2.34(1.48～3.71),发生MI的aHR(95%CI)分别为1.34(0.76～2.34)、1.17(0.62～2.19)和1.32(0.69～2.55).分层分析结果提示只有SBP轨迹与性别和年龄的相乘交互作用有统计学意义(P交互<0.05),DBP轨迹与性别和年龄的相乘交互作用无统计学意义(P交互>0.05).男性人群中,以SBP轨迹正常高值血压下降组作为参照组,正常高值血压稳定组、正常高值血压上升组和正常高值血压上升-下降组发生CVD发生HR(95%CI)分别为1.42(1.20～1.67)、1.93(1.53～2.42)和 2.30(1.82～2.90);女性人群中,以SBP轨迹正常高值血压下降组作为参照组,正常高值血压稳定组、正常高值血压上升组和正常高值血压上升-下降组发生CVD发生HR(95%CI)分别为1.80(1.14～2.85)、2.91(1.62～5.21)和2.79(1.43～5.43).年龄<60岁的正常高值血压人群中,以SBP轨迹正常高值血压下降组作为参照组,发生CVD的HR(95%CI)分别为 1.48(1.22～1.78)、2.00(1.46～2.71)和 3.01(2.24～4.06),年龄≥60 岁的正常高值血压人群中,以SBP轨迹正常高值血压下降组作为参照组,发生CVD的HR(95%CI)分别为 1.35(1.01～1.79)、1.94(1.40～2.69)和 1.91(1.35～2.69).结论 在正常高值血压人群中具有CVD发病风险更高的不同血压轨迹类型.在SBP血压轨迹中,高水平且波动大的轨迹模式发生CVD的风险最高,在DBP轨迹中上升趋势且基线DBP高的轨迹模式发生CVD的风险最高.正常高值血压人群即使血压稳定在 120～139/80～89 mmHg范围内且没有较大的变化波动,但依然存在发生CVD的风险.