摘要目的 探讨运用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)联合循环质量管理法(plan-do-check-action,PDCA)解决血液透析中心置换液存在的细菌含量超标问题,明确RCA-PDCA在血液透析中心质量风险控制中的应用效果.方法 选择 2023 年 6-8 月江苏大学附属金坛医院血液净化中心置换液检测结果进行分析.2023 年 6 月采集样本 14 份为首次采样.2023 年 7 月起运用RCA-PDCA的管理工具进行质量改进,发现问题,成立改进小组,明确现行的流程,查找最新知识和有效的信息,从采样环节、设备与结构、消毒程序、质控环节等方面进行根本原因分析,采取酒精棉片擦拭置换液出口、多点分布采样、增加机器冷消毒等措施,解决透析用置换液细菌含量超标问题,并明确超标端口,采取针对性的干预措施.持续 2 个月,共进行 3 个周期.于 2023 年 7 月 15 日、8 月 5 日、8 月 25 日先后采集 3 次,共计 126 份样本.比较实施不同措施后采样结果与首次采样结果的合格率.结果 本次质量改进共分为 3 个周期,持续时间 2 个月,取样 126 份.措施 1 后采样 42 个端口显示其中 14 个端口细菌数超标,其中A 14 细菌数达到 10 CFU/mL,合格率为 66.67%,较首次采样合格率 35.71%高,差异有统计学意义(P＜0.05);增加措施 2采取单端口多点采样,分别采集各端口的A、B、C个部位,采样结果显示仍有 6 个端口细菌数超标,其中 5 个为B端口,1 个为C端口,A端口、C端口合格率分别为 100%、92.86%,均较首次采样合格率35.71%高,差异有统计学意义(P＜0.05);在措施 1+2 的基础上,增加机器的冷消毒一次后,进行第 4 次采样,结果显示无细菌超标,合格率为 100%,与首次采样合格率 35.71%比较,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 运用RCA-PDCA 循环管理模式,成功解决置换液细菌含量超标问题,有效提高血液透析中心置换液质量风险控制的能力.