换一批医院病历自查数据统计分析及对策
Statistical Analysis and Countermeasures for Self-Inspection Data of Hospital Medical Records
摘要目的 了解厦门市各医院病历质量书写情况,针对统计数据所暴露出的问题,提出相应对策,提升病历书写质量.方法 收集厦门市设有住院病房的 39 家医院通过自查的形式检查 2023 年 1-9 月的住院病历,得出自查数据.厦门市病案管理质量控制中心统计、汇总数据,找出缺陷,分析原因.结果 (1)不合理复制病历发生率随季度增长,第 3 季度达到27.12%,不满足低于 25%的要求.部分电子病历存在模板化、过度引用问题.(2)手术相关记录完整率达到了 93%的要求,3 个季度涨幅不大,部分病历手术期病程记录不完整.(3)植入物相关记录符合率虽满足＞90%要求,但呈下降趋势,部分病历植入物存在模糊问题.(4)知情同意书规范签署率 3 季度都高于 97%,部分病历缺少必要身份证复印件.结论 医院应提高电子病历书写质量,组织相关技能培训,提升责任意识.加强编码规范制度,落实医师查房制度,提升病历内涵质量.
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关键词
电子病历数据统计病案质量病历书写自然语言处理病历质控electronic medical recordsdata statisticsquality of patient casesmedical records writingnatural language processingquality control of medical records
栏目名称
DOI
10.3969/j.issn.1674-9316.2025.08.004
发布时间
2025-06-27（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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