换一批一例儿童停跳液质量不合格的根本原因分析
Root Cause Analysis on One Case of Disqualified Children's Cardioplegic Solution
摘要针对一例儿童心脏停跳液质量不合格事件,成立RCA团队,完成事件回顾性描述,应用鱼骨图查找近端原因,运用五问法剖析根本原因,制定改进措施并落实.通过制定停跳液检测制度并严格执行,建立配液闭环管理系统,使停跳液成品质量实现了零差错.
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DOI
10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.17
发布时间
2017-07-04（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
基金项目
湖北省自然科学基金,（项目编号2014CFB955）
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