换一批摘要成立RCA小组,对两起给药错误事件展开根本原因分析,梳理流程,针对性提出改进方案.两起不良事件发生均有多种影响因素,包括医生、护士、药剂师及电脑程序缺陷等.其中,电脑程序缺陷是根本原因,通过改进,完善了软件程序,避免了类似事件的再发生.认为RCA是分析不良事件,提高医疗安全水平的有效工具.
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DOI
10.13912/j.cnki.chqm.2018.25.3.03
发布时间
2018-06-19（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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