基于瑞士奶酪模型的患者安全链式管理体系研究
Research on Patient Safety Chain Management System Based on Swiss Cheese Model
摘要目的 探讨基于瑞士奶酪模型的患者安全链式管理体系及其应用效果.方法 成立以护理部、护理质量安全管理委员会为主导的管理团队,构建基于瑞士奶酪模型的患者安全链式管理体系,包括安全文化培植链、"委员会-护士-患者"三方人员协作链、环境-个体交互链及系统闭环监管链,并将该体系应用于患者安全管理.结果 体系应用后,护理人员的患者安全文化得分、患者安全文化积极反应率、患者安全文化评价构成均有所提升.每百出院人次Ⅳ级不良事件、Ⅰ~Ⅲ级不良事件上报例数均呈先快速增长、后略微下降趋势.结论 基于瑞士奶酪模型的患者安全链式管理体系能够有效提升患者安全文化水平及不良事件上报率,提高医院患者安全管理水平.
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