摘要目的 优化不同肾功能分级患者的利伐沙班抗凝给药方案.方法 根据利伐沙班药品说明书及患者实际服药情况设定给药方案,根据河北省人民医院患者利伐沙班谷浓度参考范围及国际血液学标准化委员会推荐的利伐沙班实验室监测浓度参考范围,设置目标浓度范围区间及分段区间,采用Oracle Crystal Ball软件(V11.1.2.4),通过蒙特卡罗模拟考察不同给药方案的利伐沙班稳态谷浓度落在各目标浓度范围区间的中靶概率.结果 共纳入非瓣膜性房颤患者97例,其检测利伐沙班稳态谷浓度125次、中位稳态谷浓度为32.2 ng/mL;共纳入静脉血栓患者121例,其检测利伐沙班稳态谷浓度159次、中位稳态谷浓度为31.0 ng/mL.非瓣膜性房颤患者的稳态谷浓度参考范围为12～137、3～153 ng/mL,静脉血栓患者的稳态谷浓度参考范围为6～239、3～224 ng/mL.蒙特卡罗模拟结果显示,对于非瓣膜性房颤患者,当肾小球滤过率(eGFR)为0～30 mL/min时,其利伐沙班最佳给药方案为每次5 mg,每天1次;当eGFR为＞30～60 mL/min时,其利伐沙班最佳给药方案为每次10～20 mg,每天1次或每次5 mg,每天2次;当eGFR为＞60～90 mL/min时,其利伐沙班最佳给药方案为每次15～30 mg,每天1次或每次5～10 mg,每天2次;当eGFR为＞90～120 mL/min时,其利伐沙班最佳给药方案为每次25～30 mg,每天1次或每次5～15mg,每天2次.对于静脉血栓患者,当eGFR为0～30 mL/min时,不推荐每天使用利伐沙班超过5 mg;当eGFR为＞30～60 mL/min时,其利伐沙班最佳给药方案为每次5 mg,每天1次;当eGFR为＞60～90 mL/min时,其利伐沙班最佳给药方案为每次25～30 mg,每天1次或每次5～15 mg,每天2次;当eGFR为＞90～120 mL/min时,其利伐沙班最佳给药方案为每次10～15 mg,每天2次.结论 临床对肾功能严重损伤的患者应谨慎选择利伐沙班抗凝.利伐沙班谷浓度参考范围宽泛、个体差异性大,可通过蒙特卡罗模拟方法,结合患者肾功能,个体化选择利伐沙班服药剂量和频次.