换一批DIP付费下构建医保结算清单闭环质控管理模式实践
Practice of Constructing a Closed-Loop Quality Control Management Model for Medical Insurance Settlement List Under the DIP Payment
摘要目的:提升医保结算清单质量,夯实DIP付费基础.方法:从完整性、规范性和合理性三个维度分析样本地区医保结算清单质量现状,探索构建闭环质控管理模式,并从干预前后对比分析该模式的实施效果.结果:2023年质控未通过的清单数8.75万份(占比8.12％),其中完整性、规范性、合理性问题分别占3.51％、11.18％、8.85％.从质控规则库建立、前置质控数据校验、问题实时反馈、医疗机构及时修订等板块探索构建医保结算清单闭环质控管理模式;该模式实施后,2024年1-6月质控未通过清单数占比降至2.67％.结论与建议:当下医保结算清单质量有待提高,规范性和合理性问题较为突出.可通过构建闭环质控管理模式,多部门合作提高医保结算清单的内涵质量,加强信息系统建设,不断优化质控规则,提升数据治理能力,赋能医保基金高效运行.
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关键词
医保结算清单清单质控闭环质控管理模式DIPmedical insurance settlement listquality control of listclosed-loop quality control management modeDIP
栏目名称
DOI
10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.009
发布时间
2025-04-24（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
基金项目
四川中医药文化协同发展研究中心（2024XT037）；
四川医院管理和发展研究中心（SCYG2024-26）；
西南医科大学社科联项目（2024SKLYB07）；
南充市社科规划项目（NC24CB12）；
国家级大学生创新创业训练计划项目（202410632081X）
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