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医疗失效模式与效应分析结合根本原因分析在代煎中药质量管理中的应用

Application of healthcare failure mode and effect analysis combined with root cause analysis in quality management of decocted traditional Chinese medicine

摘要目的:探讨医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)结合根本原因分析(root cause analysis,RCA)在代煎中药质量管理中的应用效果.方法:组建分析团队,运用HFMEA分析代煎中药质量管理流程中的潜在失效模式,采用柏拉图确定关键潜在失效模式,再应用RCA法找出根本原因,拟定相应改进措施并评估干预后的效果.结果:改进措施干预后,6项关键潜在失效模式的风险优先级数(risk priority number,RPN)值均显著下降(P<0.05);各环节工作差错率由 0.10%降至0.03%(x2=46.66,P<0.000 1);投诉事件占比由 0.07%0降至0.007%0(x2=6.711,P=0.009 6);满意度评分由3.10升至4.23(P<0.01).结论:采用HFMEA联合RCA法用于代煎中药管理可有效降低差错发生,提高患者与药师满意度,保障患者用药安全.

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