某院1183例住院病案首页书写质量分析

Analysis of the Writing Quality of the Front Page of 1183 Inpatient Medical Records in a Hospital

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摘要目的通过对某院住院病案首页填写质量进行质控分析,为提高住院病案首页书写质量和数据上报质量提供参考.方法对某院2022年9月1日-2022年9月30日出院患者住院病案每科随机提取不低于20例的住院病案首页,不足20例的科室全部提取,共抽取1183例.根据病历书写基本规范、住院病案首页数据填写质量规范(暂行)及住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版),采用某院自制住院病案首页质量检查表进行质量评价.应用2013Excel软件收集质量评分数据,计量资料以均数±标准差表示,计数资料采用频数和百分比描述.结果住院病案首页总平均分为97.67±3.83分,手术科室平均分为97.56±3.55分,非手术科室平均分为97.80±4.13分;缺陷占比最高的是其他诊疗信息,缺陷占比为32.59％,其次是诊断信息,缺陷占比为32.19％,手术及操作信息缺陷占比为29.15％,基本信息缺陷占比最低,为6.02％.结论住院病案首页填写主要存在诊断及手术操作相关信息的填写缺陷,不同程度的影响住院病案首页数据上报的准确性,医院应加强住院病案首页填写的质控与管理,确保数据的完整与准确,在医疗付费改革和医院管理中发挥其更大的作用.