换一批
换一批1803份拟诊讨论缺陷病案质量分析
Quality Analysis of Defective Medical Records in 1803 Proposed Diagnostic Discussions
摘要目的 分析终末病案的首次病程记录拟诊讨论的书写缺陷,提出改进措施,以加强病案质量管理,提高病案的内涵质量.方法 调取某综合性三甲医院2021年1月1日-2022年12月31日期间58 552份终末病案的质控检查记录,将存在拟诊讨论缺陷的病案进行分类分析.结果 1803份拟诊讨论缺陷病案中,书写缺陷最多的是拟诊讨论未结合病情提出鉴别点或未展开分析,共681份,缺陷占比37.77％;诊断依据缺陷469份,缺陷占比26.01％;诊断明确未讨论治疗及预后的341份,缺陷占比18.91％;未结合病情提出最佳治疗方案303份,缺陷占比16.81％.外科缺陷占比38.99％,内科缺陷占比35.66％.结论 首次病程记录的拟诊讨论缺陷问题较多,应加强其规范化书写,增强医师对疾病分析诊断的能力和对疾病治疗预后的认识,促进病案内涵质量及医疗质量的共同提高.
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栏目名称
质量管理
DOI
10.3969/j.issn.1672-2566.2024.11.005
发布时间
2024-12-24
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