摘要目的 分析北京地区中医医院病案缺陷分布情况及原因,为制定相应对策提供依据,从而提升病案质量.方法 调取北京市55家二、三级中医医院2023年度每月10日出院的随机归档中医或中西医结合类别病历20份,其中包括10份综合内科病案、5份手术病案,5份中医特色病案,总计1100份.采用《2023年度北京市中医病案内涵检查表》(设定4个一级指标和分属的18个二级指标)评价病案理法方药一致性、查房指导作用、病案个体化体现和绩效考核指标四方面情况并进行数据分析,统计结果采用扣分比(指标总扣分/指标总分)的形式进行展示.结果 一级指标中,理法方药一致性和查房指导作用扣分比例最高,其中三级医院理法方药一致性部分扣分比例最高(17.89％),二级医院查房指导作用部分扣分比例最高(26.16％).三级医院与二级医院相比,在理法方药一致性(t=-2.339,P=0.023)、查房指导作用(t=-4.398,P=0.000)及病案个体化体现(Z=-2.039,P=0.041)三方面上优于二级医院,有统计学差异(P＜0.05).二级指标中,在中医治疗合理性、上级医师查房中医指导作用部分扣分比例最高.三级医院理法方药一致性中的中医治疗合理性、查房指导作用中上级医师查房中医指导作用部分扣分比例最高(32.36％),二级医院查房指导作用中的上级医师查房中医指导作用部分扣分比例最高(45.63％).三级医院与二级医院相比,四诊信息舌脉一致性(t=-2.588,P=0.012)、辨证分析逻辑性(t=-2.083,P=0.042),上级医师查房西医指导作用(t=-4.665,P=0.000)、上级医师查房中医指导作用(t=-2.743,P=0.008)和首程病例特点体现(t=-2.603,P=0.012)五个方面明显优于二级医院,有统计学差异(P＜0.05).尤其在上级查房西医指导作用和中医指导作用方面,有显著统计学差异(P＜0.01).结论 理法方药一致性欠缺和上级查房指导作用体现不足是北京市中医医院病案内涵质量存在的主要问题.应以加强中医内涵质控为主要抓手.增强与临床医师沟通协作,持续提高临床医师中医基本功.从而提高病案书写和病案管理质量,保证医疗安全.