摘要目的 分析查对错误不良事件发生原因,总结相关预防措施.方法 回顾性分析90例查对错误不良事件,对查对错误不良事件分类、发生原因、时间特点及护理人力资源进行研究.结果 查对错误不良事件重点分布在静脉用药、发放口服药、静脉采血、执行医嘱检查4个环节.护士安全意识缺乏、风险评估能力不足、护士主观臆断、不恰当简化工作流程、医嘱制度执行差是查对错误发生的主要直接原因.护士人力配置不到位、护士长管理缺陷是查对错误发生的间接原因.结论 行政管理者应从组织系统上改善人员配置,建立组织安全文化,加强对护理人员的培训,提高护士整体的风险意识与评估能力.同时实行绩效考核,改革护理人员的排班模式,真正按照患者进行弹性排班.
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