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摘要第一部分、106例获得性血栓性血小板减少性紫癜患者临床分析<br>　　目的：血栓性血小板减少性紫癜（Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP）是一种临床少见但病情危重的疾病，其发病机制主要是由于血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）缺乏，无法切割血浆中大分子VWF，使得大量血小板聚集，广泛微血管血栓形成。血浆置换是治疗该病最基础也是最佳的治疗方案。综合分析106例获得性血栓性血小板减少性紫癜患者的临床特征、治疗策略和治疗转归，旨在了解我国TTP的诊疗现状。<br>　　方法：收集2007年至2015年期间在本院确诊及登记的106例获得性血栓性血小板减少性紫癜（aTTP）患者的临床资料，包括就诊时临床症状、治疗情况、预后及复发情况。采用SPSS17.0、Graphpad统计软件对数据进行统计处理，分析患者预后的影响因素及不同治疗方法对预后及复发的影响。<br>　　结果：106例获得性血栓性血小板减少性紫癜患者，中位发病年龄40.5（13-90）岁，男女比例为1:2.21，20例（18.9％）患者就诊时表现为典型的“五联征”。99例患者诊断后接受血浆置换治疗，中位血浆置换次数为7（1-30）次，106例患者死亡病例25例（死亡率23.6%），随访81例患者其复发率为19.8%。单因素相关分析发现，死亡患者与存活患者在年龄及肌酐差异具有显著性差异（P﹤0.05）；复发患者与未复发患者实验室检查及临床表现无明显差异。106例aTTP患者中有29例患者在常规血浆置换治疗基础上加用美罗华治疗，70例患者给予常规血浆置换治疗，另7例患者未给予血浆置换治疗。结果发现加用美罗华较传统血浆置换可以减少复发率及死亡率（0% vs22.9%，3.4% vs24.3%），但对血浆置换次数、血小板恢复时间、ADAMTS13恢复时间无明显影响，且早期使用和晚期使用未见明显差异。4例患者在缓解期使用减低剂量的美罗华治疗（100mg，每周1次，连用4周），随访期内未见复发。<br>　　讨论：近年来血栓性血小板减少性紫癜确诊病例数显著增加。虽起病时表现各异，但显著血小板减少和微血管病性溶血性贫血仍是诊断TTP的基本要素，血浆ADAMTS13活性及抑制物检测对疾病诊断有重要的辅助价值。及时、充分的血浆置换（PEX）是治疗获得性 TTP的关键，少数病人需在十余次PEX后才能观察到病情好转迹象，因而不宜过早停止PEX。含美罗华的联合免疫抑制治疗可明显减少复发率，但对美罗华使用时机、剂量、疗程等仍存在不同意见，有待进一步观察。<br>　　第二部分、N-乙基-乙酰半胱氨酸治疗血栓性血小板减少性紫癜的体外实验研究<br>　　目的：血浆置换及美罗华治疗大大降低TTP患者死亡率和复发率，但部分难治性患者对血浆置换及美罗华治疗不敏感，本实验研究探讨N-乙基-乙酰半胱氨酸（NAC）对UL-VWF及VWF依赖的血小板功能的影响，旨在为N-乙基-乙酰半胱氨酸治疗TTP提供理论依据。<br>　　方法：<br>　　1.取枸橼酸抗凝正常人富血小板血浆+不同浓度的N-乙基-乙酰半胱氨酸（终浓度分别为1mmol/L；1.5mmol/L；2mmol/L；3.2mmol/L；6.4mmol/L），37℃孵育30分钟后测定瑞斯托霉素诱导的血小板聚集功能（Ristocetin终浓度1.25mg/ml）。<br>　　2.取枸橼酸抗凝正常人血浆分别加入不同浓度N-乙基-乙酰半胱氨酸（0.25mmol/L；0.375mmol/L；0.5mmol/L；1mmol/L；1.5mmol/L；2mmol/L；3.2mmol/L；6.4mmol/L），37℃孵育30分钟后，立即加入N-乙基-马来酰胺（NEM）终止N-乙基-乙酰半胱氨酸作用，采用1.3%琼脂糖电泳进行VWF多聚体分析。上述试验均重复3次。<br>　　结果：<br>　　1.N-乙基-乙酰半胱氨酸可以抑制瑞斯托霉素介导的血小板聚集功能，不同浓度N-乙基-乙酰半胱氨酸抑制率分别为2.06±0.76%；2.87±2.66%；4.84±3.82%；38.01±26.19%；68.34±11.77%；<br>　　2.N-乙基-乙酰半胱氨酸可以降解 UL-VWF（当N-乙基-乙酰半胱氨酸浓度≥1mmol/L，VWF多聚体电泳结果可见大中分子片段显著减少）。<br>　　讨论：遗传性或获得性ADAMTS13活性缺乏导致血浆中超大分子VWF多聚体不被有效降解，这是TTP发病的主要机制。血浆置换是治疗血栓性血小板减少性紫癜的主要方法，目的在于去除超大分子VWF多聚体，补充缺乏的ADAMTS13。近年来有资料证明外源性含巯基物质如N-乙基-乙酰半胱氨酸可以有效降解VWF多聚体间的二硫键，降低VWF多聚化程度。本试验证实在药理浓度下N-乙基-乙酰半胱氨酸可以显著降解VWF多聚体分子，抑制瑞斯托霉素诱导的血小板聚集，这提示N-乙基-乙酰半胱氨酸能够有效阻断TTP发生的病理过程，为临床上使用N-乙基-乙酰半胱氨酸辅助治疗TTP急性发作奠定了理论基础。