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摘要背景和目的<br>　　叶酸是一种B族维生素，能转化成多种活性的辅酶形式，参与机体内一碳单位的转移，对嘌呤、嘧啶、核酸和蛋白质的生物合成以及细胞的分裂生长发挥重要作用，是维持生物体正常生命过程所必需的一类物质[1]。人类获得叶酸只能通过肠道外源吸收而不能自身合成。叶酸以肝脏、绿叶蔬菜、豆类水果等食物中含量最为丰富，但遇光、热极易被破坏，在食物的贮存、加工过程中损失达 80%，食物中叶酸的平均吸收率约为 70%，生物利用率仅为口服叶酸制剂的1/2~2/3[2]。研究显示[3]孕妇的叶酸需求量是非孕妇的10倍，这增加了孕妇叶酸缺乏的风险。<br>　　叶酸（folic acid，FA，蝶酰谷氨酸）的合成形式具有高度稳定性和活性，并广泛用于日常补充和食品强化。目前研究[4]已证实孕期补充叶酸可以显着降低后代神经管缺陷（Neural tube defects，NTDs）的风险。许多国家已明确建议计划怀孕的妇女从妊娠前期开始每天服用400μg叶酸，直到妊娠早期结束[5]。目前研究多是观察孕早期补充叶酸的效果，对孕中、晚期补充叶酸的影响研究较少，关于在整个怀孕期间是否维持叶酸的摄入没有一致的协议。<br>　　叶酸在 体内代 谢 过程中的关键 酶 亚 甲 基 四 氢 叶 酸 还 原 酶（meth-ylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR) C677T、A1298C和蛋氨酸合成还原酶(methionine synthetic reductase ，MTRR) A66G三个位点的突变频率存在个体差异[6-7]，每个人对叶酸的利用能力不同。MTHFR C677T 位点突变将使 MTHFR 蛋白酶活性区域的丙氨酸转变为缬氨酸,从而引起酶活性的改变，其中杂合子的酶活性降至65%，纯合子则降至30%；A1298C是MTHFR基因的另一个多态性位点，该突变将谷氨酸转变为丙氨酸，杂合子的酶活性将降至83%，纯合子将降至61%[8]。MTRR是一种黄素蛋白相关的酶，能够维持甲硫氨酸合成酶的活性状态，对维持体内甲硫氨酸循环具有重要的调节作用，该酶编码基因的A66G 多态性将导致蛋氨酸被异亮氨酸替代，使酶的活性显著降低，导致甲硫氨酸合成酶活性降低，体内同型半胱氨酸堆积[9]，Hcy升高可导致一系列血管内皮损害，孕早期可导致胎儿畸形[10]和流产[11]，中晚孕期可能导致一些妊娠并发症，如早产[12]，妊娠期高血压疾病[13-14]，妊娠期糖尿病[15]等。Colditz 等[16]和中国疾控中心妇幼遗传检验项目根据 MTHFR C677T、A1298C和MTRR A66G三个位点基因多态性对于叶酸利用能力进行评估，将叶酸利用能力分为四个等级：未发现风险，低度风险、中度风险与高度风险，提出应对孕妇进行叶酸利用能力的基因检测，筛选叶酸利用能力的较差人群，根据每个人的遗传特点补充不同剂量的叶酸。<br>　　叶酸代谢相关基因多态性导致其在体内浓度差异较大，易导致预期疗效降低或无效，本研究通过检测患者叶酸代谢相关基因多态性，评估叶酸代谢能力，观察不同孕期血清叶酸和Hcy的水平变化，为孕期个体化补充叶酸提供依据。<br>　　资料与方法<br>　　1 研究对象<br>　　根据纳入标准选取2015年7月到2017年8月来我院定期围产保健的孕妇1371人，根据谢幸等[31]编著的第8版《妇产科学》定义早孕期（0-13+6周），中孕期（14-27+6周），晚孕期（28周以后）。<br>　　1.1 纳入标准 ①入组时均为健康孕妇，无妊娠合并症；②无不良孕产史；③能够按要求随访，并定期接受健康饮食指导。<br>　　1.2排除标准：①患有甲状腺疾病、糖尿病、恶性肿瘤或免疫系统疾病等；②患有吸收不良或代谢障碍疾病，如胃肠道疾病，肝脏疾病，肾脏疾病；③服用拮抗叶酸吸收的药物，如抗癫痫药物、磺胺类药物和甲氨蝶呤等药物；④吸烟、肥胖孕妇；⑤先前妊娠出现过神经管缺陷，或一级亲属曾妊娠发生过神经管缺陷。<br>　　2 分组<br>　　采集口腔黏膜上皮细胞，用Taqman-MGB探针对MTHFR C677T、A1298C和MTRR A66G三个位点分别进行检测，判断叶酸利用能力，根据叶酸利用能力不同分组：未发现风险组、低度风险组、中度风险组、高度风险组，其中未发现风险组根据叶酸补充剂量分为0.4mg叶酸组和未干预组，低、中、高风险组根据叶酸补充的剂量分为：0.4mg叶酸组和0.8mg叶酸组。<br>　　3 研究方法<br>　　3.1采用直接化学发光法及酶法检测早、中、晚孕期研究对象外周血血清叶酸、Hcy水平。<br>　　3.2采用问卷调查方式采集研究对象的年龄、身高、体重等一般资料，各组入组时各指标无明显差异。<br>　　4 统计学方法<br>　　采用SPSS 21统计学软件进行统计，计量资料服从正态分布用均数±标准差表示，各组早、中、晚孕期血清叶酸、Hcy水平的比较采用重复测量数据的方差分析，多组之间两两比较采用 Bonferroni 法并进行检验水准的校正，α，=α/m（α<0.05，m为组间比较的次数）；检验水准α=0.05。<br>　　结果<br>　　（1）叶酸利用能力风险等级结果<br>　　叶酸利用能力遗传检测结果未发现风险、低度风险、中度风险、高度风险出现的频率分别为24.80%、9.12%、26.11%、39.97%。<br>　　（2）不同遗传特征的孕妇口服不同剂量叶酸，血清叶酸、Hcy水平变化<br>　　1）未发现风险组0.4 mg叶酸组与未干预组比较 血清叶酸：补充0.4mg叶酸组血清叶酸水平在早、中、晚孕期均高于未干预组（P<0.05）；未干预组血清叶酸在中、晚孕期均低于早孕期（P<0.05），补充0.4mg叶酸组血清叶酸水平在早、中、晚孕期差异均无统计学意义（P>0.05）。血清Hcy水平：0.4mg叶酸组血清 Hcy 在早、中、晚孕期均低于未干预组，且孕期呈下降趋势（P<0.05）；而未干预组在早孕期水平最高，中孕期降低，晚孕水平再次升高。<br>　　2）低度风险组0.4 mg叶酸组与0.8mg叶酸组比较 血清叶酸：孕早期，补充0.4mg叶酸组与0.8mg叶酸组比较无明显差异（P>0.05）；孕中期和孕晚期，0.8mg叶酸组血清叶酸均高于0.4mg叶酸组（P<0.05）；0.4mg叶酸组在中、晚孕期血清叶酸均低于早孕期（P<0.05），0.8mg叶酸组血清叶酸在早、中、晚孕期差异无统计学意义（P>0.05）。血清Hcy：0.4mg叶酸组和0.8mg叶酸组血清Hcy在早、中、晚孕期比较无统计学意义（P>0.05）；0.4mg叶酸组和0.8mg叶酸组在中、晚孕期的血清Hcy水平均低于早孕期（P<0.05）。<br>　　3）中度风险和高度风险组0.4 mg叶酸组与0.8mg叶酸组比较 血清叶酸：补充0.4mg叶酸组血清叶酸在早、中、晚孕期均低于0.8mg叶酸组（P<0.05）；补充 0.4mg 叶酸组血清叶酸在中、晚期均低于早孕期（P<0.05），补充 0.8mg叶酸组血清叶酸在早、中、晚孕期比较无统计学差异（P>0.05）。血清Hcy：补充0.4mg叶酸组在早、中、晚孕期血清Hcy均高于0.8mg叶酸组（P<0.05）；观察两组血清Hcy在孕期的变化，补充0.4mg叶酸组孕中期降低，孕晚期升高，0.8mg叶酸组在中、晚期降低。<br>　　（3）不同遗传特征孕妇口服相同剂量叶酸，各组血清叶酸、HCY水平变化<br>　　1）未发现风险、低度风险、中度风险、高度风险补充0.4mg叶酸组之间比较 血清叶酸：早孕期，未发现风险组高于中风险组和高风险组，低风险组高于高风险组（P<0.008），余组间比较无统计学差异；中孕期，高风险组低于其他三组，中度风险组低于未发现风险组（P<0.008），余组间比较无统计学意义；晚孕期，高风险组低于其他三组，中度风险组和低度风险低于未发现风险组（P<0.008）。血清 Hcy：早孕期和晚孕期，高风险组高于未发现风险组和低风险组（P<0.008），余组间比较无统计学差异；中孕期，高风险组高于未发现风险组（P<0.008），余组间比较无统计学差异。<br>　　2）低度风险、中度风险、高风险补充0.8mg叶酸组，血清叶酸、Hcy在早孕、中孕、晚孕期均无统计学差异（P>0.05）。<br>　　结论<br>　　1.叶酸的利用能力存在个体差异，不同的孕周期对叶酸的需求量不同；<br>　　2.个体化补充叶酸可以维持血清叶酸浓度，预防妊娠后期发生的同型半胱氨酸浓度的升高。