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摘要目的：<br>　　明确替诺福韦酯用于治疗拉米夫定耐药后挽救治疗应答不佳患者的疗效和安全性，对替诺福韦酯单药和联合治疗的疗效进行分析比较，寻找慢性乙型肝炎最佳的挽救治疗方案。<br>　　方法：<br>　　1.选取51例拉米夫定耐药后接受拉米夫定联合阿德福韦酯治疗患者，回顾性追踪96周，观察治疗方案的有效率和耐药性突变情况。2.纳入132例对拉米夫定耐药后联合阿德福韦酯挽救治疗应答不佳的患者，按照分组随机化的方法将其分配到4个治疗组，每组患者33人。收集患者基线信息、血常规信息、病毒定量信息，收集在治疗后的第12周、24周、36周、48周检测患者HBV病毒水平、核心抗原水平、谷丙转氨酶水平、血常规等信息。将研究结果根据基线HBeAg是否阳性分为两组，对每组病毒学应答率、HBV DNA定量水平进行组间比较分析，比较各治疗方案的疗效,寻找最佳挽救治疗方案。对影响患者治疗效果的部分信息进行多因素分析，探寻与治疗效果相关性。记录患者在临床研究期间发生的所有不良反应事件，并综合实验室检查信息评价药物安全性。<br>　　结果：<br>　　1、拉米夫定耐药后联合阿德福韦酯挽救治疗96周后HBV DNA阴转率为51.0%，19.6%的人仍出现耐药性抵抗。<br>　　2、观察至48周时，ADV+LAM组、TDF组、LAM与TDF联用组、ETV和TDF联用组HBV DNA阴转率分别为24.24%、83.87%、71.43%、80.00%，各组HBV DNA阴转率不全相同（p＜0.05）。各组间比较TDF单用、TDF+LAM、TDF+ETV组HBV DNA阴转率比ADV+LAM组高，其他各组间差异不存在统计学意义。<br>　　3、HBeAg阳性组患者48周HBV DNA阴转率为17.39%（ADV+LAM组）、64.71%（ETV和TDF联用组）、68.75%（LAM和TDF联用组）、70.59%（TDF组）,各组间不全相同（P＜0.05）。TDF组、LAM和TDF联用组、ETV和TDF联用组HBV DNA阴转率均高于ADV+LAM组，其他各组间差异无统计学意义。HBeAg阴性组患者48周HBV DNA阴转率为40.00%（ADV+LAM组）、100.00%（ETV和TDF联用组）、75.00%（LAM和TDF联用组）、100.00%（TDF组）,TDF组、LAM和TDF联用组、ETV和TDF联用组HBV DNA阴转率均高于ADV+LAM组，其他各组间差异无统计学意义。HBeAg阴性组总体HBV DNA阴转率高于HBeAg阳性组（P＜0.05）。TDF、TDF与ETV联用在HBeAg阴性患者中HBV DNA阴转率均高于HBeAg阳性组（P＜0.05），ADV+LAM组与LAM+TDF组间并未发现这种差异。<br>　　4、经48周治疗后，HBV DNA水平平均下降3.64±1.00log10copies/ml。各组分别下降3.98±1.11log10copies/ml（ETV与TDF联用）、2.89±0.72log10copies/ml（ADV+LAM组）、3.41±0.82log10copies/ml(LAM与TDF联用)、3.96±1.16log10copies/ml（TDF组）。各组间比较ETV和TDF联用与TDF单用HBV DNA水平下降幅度大于ADV+LAM组（p＜0.05）,其他各组间差异不具有统计学意义。<br>　　5、经48周治疗后，HBeAg阳性患者HBeAg阴转率分别是13.04%（ADV+LAM组）、15.76%（TDF组）、23.53%（ETV+TDF组）、18.75%（LAM+TDF组），尚无法证明各组间差异存在统计学意义。ALT异常患者中ALT复常率分别是52.63%（ETV组）、94.27%（TDF组）、87.51%（LAM与TDF联用组）、100%（ETV与TDF联用组），各组间差异无统计学意义。<br>　　6、对患者进行抗病毒治疗效果进行多因素回归分析，结果发现年龄、HBV DNA水平、HBeAg是否阳性、治疗方案等因素与治疗结果存在关联，饮酒、吸烟、性别与治疗结果不存在统计学关联。<br>　　7、2人在治疗过程中出现ALT升高至基线水平两倍以上，1人出现失眠现象，1人血磷水平降低，血清肌酐及血清肌酐清除率均无明显异常。无其他严重副反应事件。<br>　　结论：<br>　　1.拉米夫定联合阿德福韦酯用于拉米夫定耐药患者抗病毒治疗效果不佳。<br>　　2.ADV联合LAM在LAM耐药挽救治疗的过程中有发生多重耐药的可能。<br>　　3.替诺福韦酯无论单用还是联合拉米夫定或恩替卡韦均有较强的抗病毒作用，可明显降低拉米夫定耐药挽救治疗效果不佳的患者病毒水平。<br>　　4.替诺福韦酯用于HBeAg阴性患者HBV DNA阴转率高于HBeAg阳性患者。<br>　　5.多因素logistics回归分析提示NUCs治疗的效果与年龄、HBeAg、HBV DNA水平、治疗方案等因素相关。