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摘要研究目的：<br>　　基于结直肠癌患者延伸护理服务需求特点和区域内服务供给情况分析，构建三甲医院主导下的结直肠癌患者区域延伸护理服务模式，并对其实践效果进行评价，以期为结直肠癌患者提供连续、优质、高效的延伸护理服务，从而改善护理结局、保障患者安全。<br>　　研究方法：<br>　　1、通过理论研究、文献计量学分析、政策研究等方法，对延伸护理相关的研究成果、政策法规等进行梳理和分析，明确了延伸护理、生活质量、服务需求等核心概念，了解了国内外结直肠癌患者延伸护理服务的发展现状及政策支持情况。<br>　　2、在课题组前期症状群纵向研究的基础上，通过问卷调查、现场调研、质性访谈等方法，进一步掌握结直肠癌患者出院后不同阶段的延伸护理服务需求特点，以及区域内各级医疗机构延伸护理服务的供给情况。<br>　　3、根据前期研究结果，在奥马哈系统、供给需求关系和医疗资源管理等理论的指导下，结合专科护门诊、随访中心、区域延伸护理协作网络等支撑平台，形成结直肠癌患者延伸护理服务基本框架；并运用循证研究的方法，明确延伸护理服务具体干预内容，从而初步构建结直肠癌患者区域延伸护理服务模式。<br>　　4、组织结直肠癌医疗护理领域、医院管理、社区卫生服务、信息管理、病案管理等跨专业领域专家召开专家会议，对结直肠癌患者区域延伸护理服务模式及其干预方案进行修订与完善。<br>　　5、采用类实验研究，对结直肠癌患者区域延伸护理服务模式及其干预方案进行实证研究，从患者生活质量、依从性、并发症、重返率等方面进行评价；并结合评价结果进一步完善结直肠癌患者区域延伸护理服务模式，从而确保该模式及方案的科学性、有效性和可行性。<br>　　研究结果：<br>　　1、国外已形成出院护理计划、过渡期护理、个案管理、APN延伸性护理等成熟的延伸护理模式，而国内目前缺乏针对结直肠癌患者连续、系统的延伸护理实践与研究。<br>　　2、结直肠癌患者延伸护理服务的需求，具有个性化、阶段性的特点，在出院至出院后2周、出院后1个月、3个月等各个阶段各具不同的症状表现及需求特点；对区域内结直肠癌患者的横断面调查及质性研究提示，结直肠癌患者出院后主要的护理需求相对集中在心理问题、造口护理、化疗等辅助治疗护理等，特别突出的是术后造口患者和社会支持五个内容维度的结直肠癌患者延伸护理服务“SETUP”基本框架。<br>　　3、全市有29家三甲医院（占总数的78.38%）与414家区县或社区医院建立合作关系，但合作形式较松散；33家三甲医院（占总数的89.19%）开展专科门诊，可为结直肠癌出院患者提供专科护理服务；12家三甲医院（占总数的32.43%）开展住院一站式服务，提供出院随访专项服务。与此同时，区域内虽然具有比较完善的护理协作网络，但是一级医疗机构除青浦区练塘镇社区卫生服务中心的PICC维护护理服务外，均未提供化疗、放疗、造口护理、康复训练等服务项目；二级医院医疗机构也没有放疗相关的护理服务。<br>　　4、根据循证研究结果，明确结直肠癌患者延伸护理相关的23项具体干预措施，并纳入三个阶段、五个维度的延伸护理服务基本框架中；再结合专家意见，形成结直肠癌患者区域延伸护理服务“SETUP”模式。<br>　　5、上述模式的实证研究结果显示，干预组和对照组患者的生活质量在出院至出院后2周、出院后1个月、3个月、12个月等不同时间点上有差异；干预组患者在出院后3个月和12 个月时对出院指导的依从性明显高于对照组（P＜0.05）；出院后 1年内对照组出现37例并发症，干预组出现15例并发症，并发症发生总数两组有统计学差异（P＜0.05）；干预组患者在出院后30天内非计划重返医院的比率为6.67%，也低于对照组患者。<br>　　研究结论：<br>　　1、国外结直肠癌患者延伸护理体系已趋于成熟，除基于大量的临床实践与研究外，还依靠全科或家庭医生为主导的多学科团队、健全的医疗和护理保险体制、自由市场中的私营照护提供机构等。然而，国内目前不具备国外的成功要素，延伸护理的实践研究缺乏连续性和专注度、缺乏行业标准或法律规范，各级行政主管部门的支撑也仍停留在文件框架层面，因此国内结直肠癌患者的延伸护理服务尚处于发展上升期。<br>　　2、通过症状群研究、横断面调查和质性研究对结直肠癌患者的延伸护理需求进行分析显示，患者的需求主要分为出院到出院后2周、出院后2周至1个月、出院后1个月至3个月等三个不同阶段，覆盖定期随访、健康教育、技能培训、心理疏导和社会支持等五个内容维度。融合上述“三阶段”和“五维度”，形成针对结直肠癌患者区域延伸护理的“SETUP”基本框架。<br>　　3、对区域内各级医疗机构以及上海三甲医院进行问卷调研和实地查看，结果显示目前区域内大多数一级和二级医疗机构尚未开展化疗护理、康复护理、伤口护理、中心静脉导管护理等结直肠癌患者需要的护理服务；而三甲医院的上述服务开展成熟，已形成自身特色、达到一定规模，可以为患者提供由三甲医院驱动的优质高效的延伸护理服务。<br>　　4、基于SETUP延伸护理的基本框架，通过循证研究纳入饮食指导、造口袋选择与更换、造口高度观察等23项护理干预措施，再结合专家意见确立了三甲医院为主导的结直肠癌患者区域延伸护理服务“SETUP”模式，并辅助由专科门诊、随访中心和区域协作网络构成的支撑平台。<br>　　5、类实验性研究证实，结直肠癌患者区域延伸护理服务模式，能够提高患者生活质量和依从性、降低出院后并发症及30天内非计划重返医院比率，可以提供持续性、无缝隙的照护服务，从而改善患者症状、解决健康问题、提高生活质量，对维护并促进结直肠癌肿瘤生存者的健康水平、深化延伸护理服务内涵、以及培育临床高级实践护士，都具有重要意义。