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摘要第一部分65-75岁老年胸段食管鳞癌术后放射治疗的临床观察<br>　　目的：回顾性分析65-75岁老年胸段食管鳞癌(thoracic esophageal squamous cell carcinoma， TESCC)患者进行根治性手术加术后放射治疗(postoperative radiotherapy， PORT)的疗效和安全性，探讨影响老年TESCC术后放射治疗疗效的影响因素。<br>　　方法：收集我院2004年5月-2018年5月进行手术+术后放疗的68例老年TESCC患者的临床资料，进行回顾分析。年龄65-75岁，中位年龄69岁。大部分患者为局部晚期(T3/4:82.3%,N+:54.6%,Ⅲ期:58.9%)。放射治疗总剂量50-54Gy，单次分割1.8-2.0Gy，5次/周。Kaplan-Meier法计算总生存(overall survival, OS)、无病生存(disease-free survival, DFS)、无局部区域复发生存(local recurrence-free survival, LRFS)、无远处转移生存(distant metastasis-free survival, DMFS)，Logrank法检验差异并作单因素预后分析，Cox回归模型作多因素预后分析。<br>　　结果：随访率98.5%，中位随访时间27.73个月。全组1、3、5年总生存率分别为87.9%、65.2%、50.4%，中位OS61.2个月。中位DFS48.77个月，1，3，5年DFS分别为85.1%，55.8%，37.2%；中位LRFS54.43个月，1、3、5年LRFS81.6%，60.4%，47.8%。中位DMFS60.47个月，1、3、5年DMFS84.8%，62.4%，50.2%。单因素分析显示术后T分期(x2=6.346,P=0.012)、有无淋巴结转移(x2=4.916,P=0.027)、淋巴结转移个数(x2=5.562，P=0.018)及术后分期(x2=10.431,P=0.001)是影响预后的主要因素，多因素分析显示术后分期(HR:3.626,95%CI,1.610-8.167，P=0.002)是独立的预后因素。全组出现3级放射性肺炎4例，3度狭窄4例，出血2例。全组死亡40例，肿瘤原因死亡22例，非肿瘤原因死亡15例，另外3例死因不详。<br>　　结论：可耐受手术的老年TESCC患者，术后进行辅助放疗是安全的，副反应可耐受。术后分期能较好地指导预后，Ⅱ期患者生存率明显高于Ⅲ期患者，是老年食管癌术后独立的预后影响因素；淋巴有无转移、淋巴结转移个数、T分期、术中肿瘤外侵均能影响预后，但不是影响生存的独立预后因素。对于老年TESCC患者，术后采用IMRT与3DCRT相比并没有改善生存，但存在物理学优势，临床获益还需要大规模临床验证。TESCC患者术后同步放化疗较术后单纯放疗没有改善生存，需要前瞻性研究验证。本研究显示年龄、性别、肿瘤位置、KPS评分、术前体重减轻、进食情况、肿瘤细胞分化程度与预后无关。建议老年患者进行老年综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)，在体质耐受的情况下积极进行抗肿瘤治疗及最佳支持治疗。<br>　　第二部分老年食管鳞癌根治性放疗临床分析<br>　　目的：探讨根治性放射治疗(definitive radiotherapy, DRT)在≥65岁食管鳞癌(esophageal squamous cell carcinoma, ESCC)患者中的疗效和安全性。<br>　　方法：回顾分析2012年12月-2016年12月收治的122例接受DRT±化疗的年龄≥65岁ESCC患者，男86例，女36例，全组患者中行同步放化疗(concurrent chemoradiotherapy, CCRT)者41例，单纯放疗81例。Kaplan-Meier法计算OS，Logrank法检验和单因素预后分析，Cox模型多因素预后分析。<br>　　结果：随访率98％。近期疗效：食管癌病灶近期总有效率86.2%，CCRT组为91.5%，DRT组为83.9%(P=0.013)。远期疗效：所有患者中位OS为24.4月，1、2、3年OS为70.5%、52.3%、35.3%。CCRT组VSDRT组中位生存分别为27.1月、23.4月，1、2、3年OS分别为73.0%、59.1%、38.6%VS69.0%、48.8%、33.7%(P=0.228)。单因素分析显示影响OS的因素有KPS评分、T分期、N分期、临床分期、放疗剂量，多因素分析显示KPS、T分期、N分期是影响OS的独立预后因素。不良反应：CCRT组不良反应大于DRT组(主要为食管炎和骨髓抑制，P＜0.05)，但患者均能耐受，经对症处理，完成治疗。<br>　　结论：老年ESCC进行DRT，疗效可靠，副反应可耐受。单因素分析显示KPS评分、临床T分期、N分期、临床分期及放疗剂量是影响预后的主要因素，多因素分析显示KPS、T分期、N分期是影响预后的独立因素。CCRT并没有改善老年ESCC的生存，但因病例数少，混杂因素多，还需要进一步研究。老年ESCC行DRT，放疗剂量提高到60~66Gy，患者耐受性亦良好，可延长生存，需进一步证实。<br>　　第三部分：老年食管鳞癌手术+术后放射治疗与根治性放射治疗的临床分析<br>　　目的：回顾性对比分析老年(≥65岁)ESCC患者进行手术+PORT与DRT的临床疗效及安全性。<br>　　方法：在这项回顾性研究中，分析了2004年至2018年在我院接受PORT(n=68)或DRT(n=122)治疗的的190名老年ESCC患者(中位年龄72岁)。大部分患者为局部晚期(T3/4:70.5％，N+:70.5％，Ⅲ期:51.6％)。26.3％的患者年龄调整后的Charlson合并症评分(Age-Adjusted Charlson Comorbidity Score ， AACCI)＞3分，放射治疗技术包括三维适形放射治疗(3-dimensional conformal radiation therapy, 3D-CRT)(17.9％)或调强适型放射治疗(intensity modulated radiation therapy, IMRT)(82.1％)，30.5％的患者进行了同步放化疗(CCRT)。Kaplan-Meier法计算总生存(OS)，Logrank法检验差异并作单因素预后分析，Cox回归模型作多因素预后分析。<br>　　结果：与接受DRT的患者相比，接受PORT的患者AACCI较低(2.49±0.61VS.3.73±1.28，X2=7.283，P=0.000)，KPS较高(X2=9.016，P=0.003)且年龄较轻(68.90±3.00VS.75.17±5.71，X2=9.925，P=0.000)。中位随访期为19.22个月(1-133月)。与DRT组相比，PORT组的OS更高，中位生存期(61.2个月;95％CI，46.04-76.36)VS(24.37个月;95％CI，15.43-33.31)，P=0.021。单因素分析显示，治疗方法(HR:2.47,95％CI，1.56-3.91;P=0.000)，临床T分期(HR:0.57,95％CI,0.35-0.92;P=0.021)，淋巴结转移(HR:0.43,95％CI，0.28-0.69;P=0.000)，临床TNM分期(HR:0.54,95％CI,0.36-0.80;P=0.002)是影响预后的主要因素。多因素分析显示治疗方法(HR:2.38,95％CI，1.46-3.90;P=0.001)，临床T分期(HR:0.57,95％CI，0.34-0.95;P=0.031)和淋巴结转移(HR:0.51,95％CI，0.31-0.84;P=0.008)是独立的预后因素。亚组分析显示，接受PORT的患者的总生存率显着高于DRT组，特别是T3-4期患者(HR:2.98,95％CI，1.80-4.92;P=0.000)和N+组(HR：2.20,95％CI，1.26-3.83;P=0.006)。<br>　　结论：1、对于老年TESCC患者，PORT与DRT治疗均安全有效，副反应可耐受。2、治疗上，PORT组生存优于DRT，加入同步化疗没有改善生存。T1-2患者生存优于T3-4患者；与有淋巴结转移的患者相比，无淋巴结转移更具有生存优势；临床分期能较好地指导预后，Ⅰ-Ⅱ期患者生存率明显高于Ⅲ期患者。3、预后分析：治疗方法、分期和有无淋巴结转移是影响老年ESCC生存的独立因素。年龄、性别、AACCI、有无同步化疗不是影响预后的主要因素。4、分层分析显示在年龄≤70岁、KPS＞70分、AACCI≤3分、T3-4或者N+亚组，PORT生存显著优于DRT。而在年龄＞70岁，AACCI＞3分、T1-2或者无淋巴结转移的患者，PORT与DRT差异无统计学意义。5、对身体状态较好的老年患者，可考虑同年轻患者一样的较积极的治疗手段，如手术+PORT。考虑到AACCI，KPS和年龄，DRT仍然是老年TESCC患者的治疗选择，特别是对于那些>75岁的患者。